Жовтяниця у новонародженого. Причини, симптоми, лікування і профілактика

Ви не раз бачили по телевізору новонароджених младнецев. Вони всі такі рожеві, гладенькі, а коли розгорнули вашого немовляти, він виявився зовсім не таким. Можливо, ваш малюк яскраво-червоного кольору і лущиться, а можливо його шкіри і очі пофарбовані в жовтий колір. Батьки, почувши діагноз свого малюка - «жовтуха», природно відразу лякаються. Вони починають нервувати і переживати про можливі для дитини наслідки. А медичні працівники часто дуже зайняті або недостатньо компетентні, щоб детально пояснити батькам про захворювання їхнього малюка. У цій статті я спробую розповісти про жовтяниці якомога детальніше і зрозуміло. Чи може жовтяниця у новонароджених бути фізіологічної - кажучи по-іншому, нормальною? І як бути, якщо у новонародженого іктеричні (пофарбовані жовтим) шкіра і склери очей? По-перше, випити валерианка крапель 30 і заспокоїтися. Заспокоїлися? Точно? Ну тоді розбираємося.

Жовтяниці у новонароджених бувають фізіологічні і патологічні. Фізіологічна жовтяниця безслідно зникає протягом короткого проміжку часу. Патологічна жовтяниця новонароджених викликається захворюваннями і часто вимагає пильної медичного контролю. Станів, при яких у новонароджених малюків буває жовтяничне фарбування шкіри, білків очей і видимих слизових оболонок, в даний час налічують більше 50. Але, повторюю, це ще не означає, що цей стан обов`язково у вашої дитини. І ще, зараз майже всі види жовтяниць у малюків з успіхом лікуються.

І все ж найпоширеніша жовтяниця у дітей, щойно з`явилися на світ, - фізіологічна. Вона зустрічається приблизно у 60-70% дітей і з`являється на 3-4 день після народження. Частіше страждають маловагі і недоношені дітки, хоча теж не завжди. Цей стан - не хвороба і з часом проходить. Воно пов`язане з незрілістю деяких систем дитячого організму, що відповідають за обмін особливої речовини - білірубіну.
Щоб виділяти з крові матері кисень - малюкові, що знаходиться в її утробі, потрібен високий рівень еритроцитів (червоних кров`яних клітин). Білірубін утворюється при руйнуванні еритроцитів - червоних клітин крові, що містять гемоглобін і забезпечують органи і тканини киснем. До народження, поки малюк не дихає самостійно, в його організмі кисень переносять еритроцити з особливим (фетальний) гемоглобіном. Відразу після народження, після свого першого вдиху, малюк перестає потребувати кисню матері, тепер він буде отримувати його з повітря. Ембріональний гемоглобін організму дитини більше не потрібен, і він починає знижувати рівень еритроцитів. А зайві еритроцити куди дівати? Еритроцити руйнуються (одним з побічних продуктів руйнування еритроцитів є білірубін, який якраз і має жовтий або помаранчевий колір) і виводяться з організму з меконієм (кал новонародженого) мають чорний колір і маслянисту консистенцію і частина виводиться з сечею.

Печінка новонародженої дитини ще дуже слабенька, вона не в змозі швидко переробити весь цей білірубін. Такий білірубін називають непрямим, або вільним. Він не розчиняється, тому не може виділятися з сечею. Перетворенням його в розчинну форму і виведенням з жовчю займається печінку. Навіть у здорових дітей відразу після народження часто не вистачає спеціального білка, який забезпечує перенесення білірубіну в печінкові клітини, де він після ряду біохімічних реакцій з`єднується з речовинами, що роблять його розчинним. Це потрібно для того, щоб білірубін не чинив токсичної дії і благополучно виводився з організму. Забезпечують таке перетворення відразу кілька ферментних систем. У багатьох новонароджених ці системи закінчують своє дозрівання і починають повноцінно працювати тільки через кілька днів після народження.

В результаті він розноситься кров`ю по тілу, накопичується в шкірі і додає їй характерний жовтий відтінок. Саме тому жовтяниця особливо поширена серед недоношених дітей з ослабленим організмом.
Рівень білірубіну вимірюється в мікромолі на літр крові і в середньому для новонароджених на третій день складає близько 100 мкмоль / л. Критичним для недоношених дітей є рівень в 170мкмоль / л, для доношених цей рівень, як правило, вище. Через одну, максимум дві, тижні рівень нормалізується і жовтяниця зникає. У більшості випадків ніякого лікування не потрібно.

Поступово поліпшується і робота системи виділення білірубіну. Зазвичай через 1-2 тижні жовтяничне фарбування шкіри зникає, не завдаючи ніякої шкоди дитині. Зрозуміло тепер, чому жовтяниця новонароджених у недоношених дітей зустрічається частіше, більш виражена і тримається довше, ніж у доношених малюків. І вираженість підвищення рівня білірубіну в крові у недоношених залежить не від маси тіла при народженні, а від ступеня зрілості плоду і проблем мами під час вагітності. Найчастіше «жовтіють» дітки багатоплідної вагітності, новонароджені, у яких були родові травми, малюки, народжені від мам з цукровим діабетом.

Рівень білірубіну новонароджених.

При фізіологічній жовтяниці загальний стан дітей, як правило, не страждає. Тільки якщо вона сильно виражена, малюки стають сонливими, ліниво смокчуть, іноді у них буває блювота. Про тяжкість жовтяниці судять не за зовнішніми проявами, не завжди інтенсивність забарвлення шкіри відповідає рівню білірубіну, а за рівнем прямого білірубіну в крові. Він досягає максимуму на 3-й день життя дитини. Дитячий організм «бореться» з надлишком білірубіну, пов`язуючи його з білком крові альбуміном, тим самим, запобігаючи його токсичну дію. Але так буває не завжди.

При дуже сильному підвищенні рівня білірубіну альбумін не може «блокувати» його повністю, і той проникає в нервову систему. Це може надати токсичну дію, в першу чергу на життєво важливі нервові центри, головний мозок. Такий стан називають «ядерної жовтяницею», або «білірубінової енцефалопатією». Симптоми: виражена сонливість, судоми, зниження смоктального рефлексу. Серед пізніх проявів - глухота, параліч, розумова відсталість.

Отже, підведу короткий підсумок вищесказаного (а то написала багато і не зовсім зрозуміло).

Фізіологічна жовтяниця:

- з`являється через 24-36 годин після народження (а не з самого початку народжується жовтим, зауважте) -
- наростає протягом перших 3-4 днів життя, тобто поки ви перебуваєте в пологовому будинку. А чи не коли ви вже будинку-
- зникає на другий-третьому тижні життя, все що триває довше, привід задуматися про физиологичности даного стану і про здачу як мінімум крові на рівень білірубіна-
- шкірні покриви мають помаранчевий відтінок, а не лимонно-жовтий або оливковий (це вже патологічні види), хоча з цветоощущением у всіх по-різному. Нехай краще це оцінить лікар, їх при прийомі в медуніверситет перевіряють на кольоровідчуття.
- загальний стан дитини задовільний, він не млявий, чи не спить постійно, смокче добре,
- не збільшені розміри печінки і селезінки, це вже ви самі точно не помер, але довірте це лікаря, думаю він впорається.
- звичайна забарвлення калу і сечі, у новонароджених стілець гірчичного кольору (детальна інформація в окремій статті), а сеча майже прозора. Не повинно бути ні темного, ні обесцвеченного стільця і сечі.
- концентрація білірубіну в пуповинній крові (момент народження) - менше 51 мкмоль л,
- концентрація гемоглобіну в пуповинної крові відповідає нормі,
- погодинної приріст білірубіну в першу добу життя менш 5,1 мкмоль / л / год,
- максимальна концентрація загального білірубіну на 3-4 добу в периферичної або венозної крові не більше 256 мкмоль / л у доношених, не більше 171 мкмоль / л у недоношених
- загальний білірубін крові підвищується за рахунок непрямої фракції
- відносна частка прямої фракції становить менше 10%
- нормальні значення гемоглобіну, еритроцитів і ретикулоцитів в клінічних аналізах крові

Все це подивляться ще в пологовому будинку, і думаю, повідомлять вам якщо, щось буде не так.

Що робити, спорсіте ви? Відповідаю. Раніше в разі підвищення рівня вільного білірубіну використовували внутрішньовенне вливання розчинів глюкози, аскорбінову кислоту, фенобарбітал, жовчогінні засоби для прискорення його виведення. Зараз все більше фахівців і клінік у всьому світі відмовляються від використання ліків для лікування фізіологічної жовтяниці новонароджених. Більш того, застосування деяких засобів визнано неефективним.

Сьогодні найдієвіший і перевірений метод зниження токсичності білірубіну при фізіологічній жовтяниці - фототерапія (світлолікування). Шкіру малюка висвітлюють спеціальною установкою (в середньому 96 годин на курс). Під впливом світла білірубін перетворюється в нетоксичні похідні, основне з яких носить назву «люмірубін». У нього інший шлях виведення, і через 12 годин він виходить з організму з калом і сечею.

Побічне явище при фототерапії можлива поява лущення шкіри і частого рідкого стільця, а у деяких дітей спостерігаються сонливість.

Після припинення лікування все явища безслідно проходять. А після виписки з пологового будинку варто якомога частіше протягом дня підставляти малюка непрямим сонячним променям.

Краща профілактика і лікування фізіологічної жовтяниці - ранні і часті годування. Оскільки у дітей з підвищеним рівнем білірубіну буває підвищена сонливість, їх треба обов`язково будити для годування. Молозиво, або «раннє молоко» перших кількох днів, діють як проносне і допомагає швидше вийти меконію (первородного калу). Білірубін, який перетворюється в печінці, також виводиться разом з ним. Якщо меконій не виходить швидко, білірубін з кишечника може повторно потрапити в кровотік, тим самим, підсилюючи рівень жовтяниці.
 
Навіть при дуже рідко зустрічається жовтяниці, спричиненої молоком матері, не рекомендують відмовлятися від грудного вигодовування. Відрізнити цей різновид жовтяниці у новонароджених дозволяють більш пізні терміни появи (після 1-го тижня життя дитини). Такий стан пов`язано з вмістом в молоці матері речовин, що знижують активність ферментів, що забезпечують «перетворення» непрямого білірубіну в розчинний прямій.
 
Ну це все зрозуміло, а як бути якщо це не фізіологічна жовтяниця, запитаєте ви? Як відрізнити? Читаємо.
Патологічна жовтяниця найчастіше проявляється протягом першої доби після народження. Нерідко при цьому збільшуються печінка і селезінка, може знебарвлюватися кал, а сеча набуває темний колір, іноді на шкірі новонародженого мимовільно з`являються синці і точкові крововиливи. В аналізі крові відзначаються ознаки посиленого розпаду еритроцитів (гемолізу) і анемії.

Повторююсь, запам`ятайте будь ласка, будь-які відхилення від «нормального перебігу» фізіологічної жовтяниці (більш раннє (до 24 год) поява або пізніший (після 3-4 діб) наростання, тривале збереження (понад 3 тижнів), хвилеподібний перебіг), наявність блідості шкірних покривів або зеленуватого відтінку, погіршення загального стану дитини на фоні прогресуючого наростання жовтяниці, темний колір сечі або знебарвлені стілець, збільшення концентрації загального білірубіну в крові більше 256 мкмоль / л у доношених і більше 171 мкмоль / л у недоношених), відносне збільшення прямої фракції білірубіну повинні розглядатися як ознаки патології. І це значить потрібно бігти до лікаря. При патологічної жовтяниці лікуванням займаються фахівці. Воно цілком залежить від причини цього стану.
 
Зупинимося на основних видах патологічних жовтяниць докладніше.

Гемолітична хвороба новонародженого (або ще називають несумісність по резус-фактору або АВ0-системі).

При несумісності матері та новонародженого за групами крові та / або по резус-фактору відбувається масивне руйнування (гемоліз) еритроцитів. Виражена жовтяниця часто буває, якщо у мами I група крові, а у дитини II або (рідше III). Вважається, що при кожній наступній вагітності підвищується ризик таких ускладнень. Саме з цієї причини жінкам з негативним резус-фактором особливо небезпечно робити аборт.

Ось основні критерії за якими виявляють цей вид жовтяниці:

- жовтяниця з`являється в перші 24 години після народження (зазвичай - в перші 12 годин) -
- наростає протягом перших 3-5 днів-
- починає згасати з кінця першої - початку другого тижня життя-
- шкірні покриви при АВ0-конфлікт, як правило, яскраво-жовті, при резус-конфлікті можуть мати лимонний відтінок (жовтяниця на блідому тоні за рахунок анемії у малятко) -
- загальний стан дитини залежить від вираженості гемолізу і ступеня гіпербілірубінемії (від задовільного до важкого) -
- в перші години і дні життя, як правило, відзначається збільшення розмірів печінки і селезінки
- зазвичай - нормальна забарвлення калу і сечі, на тлі фототерапії може бути зелене забарвлення стільця і короткочасне потемніння сечі-
- концентрація білірубіну в пуповинній крові (момент народження) - при легких формах імунологічного конфлікту по резус-фактору і в усіх випадках АВ0-несумісності не вище 51 мкмоль / л, при важких формах імунологічного конфлікту по резус і рідкісним факторів - істотно вище 51 мкмоль / л .
- концентрація гемоглобіну в пуповинної крові в легенях випадках на нижній межі норми, у важких - істотно знижена.
- погодинної приріст білірубіну в першу добу життя більше 5,1 мкмоль / л / год, у важких випадках - більше 8,5 мкмоль / л / год.
- максимальна концентрація загального білірубіну на 3-4 добу в периферичної або венозної крові більше 256 мкмоль / л у доношених, більш 171 мкмоль / л у недоношених.
- загальний білірубін крові підвищується переважно за рахунок непрямої фракції.
- відносна частка прямої фракції становить менше 20%.
- зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і підвищення кількості ретикулоцитів в клінічних аналізах крові протягом 1 тижня життя.

Коньюгаціонние жовтяниці (спадкові захворювання).

Руйнування еритроцитів може бути викликано і різними генетично зумовленими порушеннями, як, наприклад, микросфероцитоз (анемія Мінковського-Шоффара), порушеннями структури гемоглобіну (наприклад, при серповидно-клітинної анемії), зміною форми і структури самого еритроцита і пр. При лікуванні станів, що супроводжуються руйнуванням еритроцитів, часто використовують обмінні переливання крові, щоб «вимити» білірубін і антитіла, що викликають гемоліз.

Для них характерно:

- з`являються не раніше 24 годин після народження,
- продовжують наростати після 4 діб життя,
- не згасав до кінця 3 тижні життя,
- шкірні покриви мають помаранчевий відтінок,
- загальний стан дитини зазвичай - задовільний,
- немає збільшення розмірів печінки і селезінки,
- звичайна забарвлення калу і сечі,
- концентрація білірубіну в пуповинній крові менше 51 мкмоль,
- концентрація гемоглобіну в пуповинної крові відповідає нормі,
- погодинної приріст білірубіну в першу добу життя менш 6,8 мкмоль / л / год,
- максимальна концентрація загального білірубіну на 3-4 добу в периферичної або венозної крові більше 256 мкмоль / л у доношених, більш 171 мкмоль / л у недоношених,
- загальний білірубін крові підвищується за рахунок непрямої фракції,
- відносна частка прямої фракції становить менше 10%,
- нормальні значення гемоглобіну, еритроцитів і ретикулоцитів в клінічних аналізах крові.

Печінкові жовтяниці (інфекційні та токсичні ураження печінки).

Велику групу становлять жовтяниці, що виникають в результаті ураження печінки вірусами, бактеріями, найпростішими. Зрозуміло, що без лікування інфекційного процесу в таких випадках обійтися неможливо. На жаль, в даний час не для всіх вроджених інфекцій існують ефективні методи лікування. Це зайвий раз підкреслює необхідність ретельної підготовки до вагітності, особливо при наявності інфекційних захворювань, для зниження ризику передачі інфекції дитині.

Відео: Жовчнокам`яна хвороба: причини, лікування без операції, розчинення каменів, ускладнення

Для таких желтух характерно:

- раніше поява жовтяниці і хвилеподібний характер,
- збільшення печінки і селезінки,
- рання поява геморагічного синдрому (тобто кровоточивості),
- непостійний характер ахолія (тобто втрати забарвлення) стільця,
- темно-жовта сеча,
- біохімічний синдром холестазу (застій жовчі, характеризується свербінням шкіри),
- виражене підвищення АЛТ, АСТ (спеціальні ферменти в крові, характеризують роботу печінки),
- порушення синтетичної функції печінки (зниження концентрацій альбуміну, фібриногену),
- візуалізація жовчного міхура при УЗД.

Механічні жовтяниці (порушення відтоку жовчі).

Так звані механічні жовтяниці виникають через порушення відтоку жовчі при кісті жовчної протоки, кільцеподібної підшлунковій залозі, атрезії (недорозвинення) жовчних ходів. При цьому необхідно хірургічне втручання. При пилоростенозе і обструкції кишечника причиною підвищення рівня білірубіну в крові є зворотне всмоктування його з кишечника. У таких ситуаціях теж можуть допомогти хірурги.

Вони характеризуються:

- жовтяничним забарвленням шкіри з зеленуватим відтінком (оливковий колір),
- збільшення і ущільнення печінки, рідше - селезінки,
- темна сеча, знебарвлений стілець,
- високий рівень прямого білірубіну, ГГТ, холестерину та інших маркерів холестазу,
- відстрочене, помірне підвищення АЛТ, АСТ,
- Відсутність порушень синтетичної функції печінки (нормальні рівні в сироватці крові альбуміну, фібриногену, ПТІ більше 80%).

Конституціональна печінкова дисфункція (синдром Жильбера-Мейленграхта)

спадкове захворювання, дуже схоже з фізіологічної жовтяницею новонароджених, - зустрічається досить часто. Причина збою в обміні білірубіну в цьому випадку - порушення його зв`язування через спадкову неповноцінності ферментних систем печінки. Зазвичай цей стан потребує лікування і спостерігається гастроентеролога.
 
Гормональні порушення також викликають жовтяницю у новонароджених діток. Так буває, наприклад, при гіпотиреозі - зниженні функціональної активності щитовидної залози. Поєднується така форма жовтяниці з іншими ознаками недостатнього вироблення гормонів щитовидної залози: великими розмірами живота, сухість шкіри, низькою температурою тіла, особливим, хрипким криком, запорами, набряками обличчя, повік, затримкою процесів окостеніння та ін. Виникає жовтяниця при гіпотиреозі на 2-3 -й день життя, триває до 3-12 тижнів, а іноді і до 4-5 місяців. Лікування проводять під наглядом ендокринолога з використанням препаратів - гормонів щитовидної залози.

Найважче стан, що вимагає негайної допомоги - це білірубінова енцефалопатія і ядерна жовтяниця.

Прогресивне підвищення концентрації неконьюгированного білірубіну в крові в ряді випадків супроводжується його проникненням через гематоенцефалічний бар`єр і накопиченням в нейронах головного мозку. При цьому підкіркові ядра головного мозку набувають характерного жовтого кольору, обумовлений накопиченням в них білірубіну - «ядерна жовтяниця».

Клінічна картина білірубінової енцефалопатії:

1 фаза. Домінування ознак білірубінової інтоксикації: пригнічення безумовно-рефлекторної діяльності - апатія, млявість, сонливість, погано смокчуть, може бути монотонний крик, відрижки, блювота, «блукаючий погляд».

2 фаза. Поява класичних ознак ядерної жовтяниці: спастичність, ригідність потиличних м`язів, вимушене положення тіла з опистотонусом (вигинається дугою), «негнучкими» кінцівками, стислими в кулак пензлями. Періодичне збудження і різкий мозковий крик, вибухне великого джерельця, посмикування м`язів обличчя, великорозмашистий тремор рук, зникнення видимої реакції на звук, смоктального рефлексу, ністагм, апное, брадикардія, летаргія, судоми. Ця фаза може тривати від кількох днів до кількох тижнів. Ураження центральної нервової системи має незворотний характер.

3 фаза. Фаза помилкового благополуччя і повного або часткового зникнення спастичності (2-3 місяць життя).

4 фаза. Період формування клінічної картини неврологічних ускладнень (зазвичай 3-5 місяць життя): ДЦП, паралічі, парези, глухота, затримка психічного розвитку і тд.

Тактика ведення.

Діти потребують проведення раннього (з першої години життя) і регулярного грудного вигодовування.
У випадку наявності клінічних ознак важкої форми гемолітичної хвороби в момент народження дитини у жінки з резус-негативною кров`ю (виражена блідість шкіри, жовтяничне фарбування шкіри живота і пуповини, набряклість м`яких тканин, збільшення розмірів печінки і селезінки) показано екстрене проведення операції ЗПК (замінного переливання крові) не чекаючи лабораторних даних (В цьому випадку використовується техніка часткового замінного переливання крові, при якій проводиться заміна 45-90 мл / кг крові дитини на аналогічний обсяг донорської еритроцитарної маси 0 (1) групи резус-негативної).
 
Не будучи фахівцем, неможливо розібратися у всіх тонкощах діагностики такої великої групи захворювань, як жовтяниці у новонароджених дітей (желтушки). Важливо зрозуміти - тривале збереження жовтяничного забарвлення шкіри у маленької дитини вимагає обов`язкового обстеження. Воно неодмінно повинно складатися із загального аналізу крові, визначення рівня загального білірубіну і його фракцій в сироватці крові, показників функції печінки, проби на гемоліз (проба Кумбса), ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, при необхідності і консультації хірурга або іншого фахівця для уточнення діагнозу і своєчасного проведення лікування.

І на закінчення, знову ж нагадую.

Відео: Олена Малишева. симптоми жовтяниці

Якщо жовтяниця невелика, проявилася на третій день, то протягом місяця дитини не чіпають зазвичай. Потім, якщо не пройшло, починають розбиратися, в чому ж справа.

А справа може бути:

1. найпоширеніший варіант. У крові дитини ще багато естрогенів, вони інгібують ферментну діяльність, тому білірубін зв`язується повільно. Проходить саме. У кого швидше, у кого повільніше.

2. жовчні протоки не пропускають достатню кількість жовчі. Може бути, просто вузькі - тоді з ростом дитини проблема зникає. Може бути, жовч дуже в`язка. Потрібні жовчогінні.

3. не виробляється достатня кількість жовчі. Недостатньо ферментів. Приймають жовчогінні і панкреатин. Поступово все проходить.

4. в кров дитини постійно надходить антиген (буває, що і з молоком матері). Дуже рідко. Тоді - тільки суміш. Але це дуже рідко.

5. є ймовірність, що незріла печінка дитини погано зреагувала на щеплення від гепатиту.

6. є ймовірність вродженого гепатиту.

Повторюю, у всьому цьому повинні розбиратися фахівці.