Кесарів розтин: класичне, корпоральное або в нижньому сегменті

Кесарів розтин: акушерська стаття

Назва даної операції бере початок від римського царя (715-673 г до нашої ери), який видав указ що якщо вагітна жінка помирає, то необхідно розрізати їй живіт і дістати живої дитини.

Кесарів розтин: історія виникнення операції

У 16 столітті Амбруаз Паре виконав абдомінальне розродження на живий жінці, але, так як в той час не існувало методики ушивання рани матки, то смерть наступала практично в 100% випадків. У 1876 році Гейн і Порро виклали видаляти матку після вилучення плоду. Летальність при цьому знизилася до 25% (зараз видаляють матку по Порро, якщо є поєднання мертвого плоду і запалення в матці). У 1890 році Керрер наклав на матку шви в три ряди: м`язово-м`язовий, м`язово-серозний, сіро-серозний. Летальність при таких операціях досягла 7%. У 1920 році розроблена техніка операції - інтраперітонеального кесаревого розтину, кесаревого розтину в нижньому сегменті, ретровезікального кесаревого розтину та ін.

Знизилася летальність, і стала наростати частота виконання операції кесаревого розтину. У 40-50-ті роки шляхом кесаревого розтину родоразрешающім в 3.5 - 4% випадків у світі. У 70-80 році - 4-5%. Зараз це відсоток неухильно зростає. У США він становить 15-20%, в Санкт-Петербурзі 10-12%. Проте, кесарів розтин, будучи операцією (а кожна операція має свій операційний ризик), не знижує материнську і перинатальну смертність, так як існує безліч ускладнень з боку матері та плоду.

Показання до операції кесаревого розтину

Кесарів розтин може бути плановим і екстреним. Всі свідчення розглядаються в залежності від цього. Треба прагне до збільшення кількості планових кесаревих розтинів, за рахунок зменшення екстрених.

Існують абсолютні та відносні показання до кесаревого розтину.

Відносні показання до кесаревого

Витяг плода через природні родові шляхи може бути виконано, але зі значно більшим ризиком для матері або плода.

Кровотеча у зв`язку з передлежанням і відшаруванням плаценти - 21.6% кесаревих розтинів припадає на це буде свідчення.

Патологія тазу: анатомічно і клінічний вузький таз - 20.4%.

Повторне кесарів розтин у зв`язку з неспроможністю рубця на матці - 20%.

Поєднані показання до кесаревого - 10.9%

Розроблено проф. Сліпих. Поєднані показання - це сукупність ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких саме по собі не є показанням до кесаревого розтину, проте при їх поєднанні є загроза для життя матері або плода при пологах через природні родові шляхи (тазове передлежання плюс великий плід- приношення вагітність плюс загрозлива гіпоксія плоду-рубець на матці плюс вік матері понад 30 років і безпліддя в анамнезі). Отже, ось ці свідчення:

Поперечний і косе положення плоду 6.1%.

Неправильне вставлення голівки: лобне, високе стояння стрілоподібного шва і ін. - 4%.

Дистоція (ригідність) шийки матки. З нею пов`язана слабкість родової діяльності - 3.6%.

Екстрагенітальна патологія - 3.6%.

Випадання пуповини - 2.4%.

Пізній токсикоз - 1.4%.

тазове передлежання 1.2%.

Загрозлива внутрішньоутробна гіпоксія плода - 0.5%.

Абсолютні показання до кесаревого розтину

Такі клінічні ситуації, при яких вилучення плоду через природні родові шляхи неможливо в інтересах матері або плода (важка прееклампсія, яка не піддається лікуванню протягом 48 годин, вузький таз, лобне передлежання та ін.).

Види кесаревого розтину

Кесарів розтин - родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через розріз на матці.

Розрізняють види кесаревого розтину:

1. абдомінальне: класичне, корпоральное, кесарів розтин в нижньому сегменті. Абдомінальне кесарів розтин буває інтраперітонеальним (доступ через розсічення очеревини) і екстраперітонеальним (без проникнення в порожнину очеревини), а також кесарів розтин з тимчасовим відмежуванням черевної порожнини.

2. вагінальне - розріз через передній звід піхви. Спочатку оголюють шийку і зводять її. Витягають таким чином дитину до 22 тижнів (20 тижнів). Треба не пошкодити сечовий міхур, дуже складна ця операція технічно. А отже багато ускладнень. Зараз практично не застосовується.

3. Класичне кесарів розтин: розріз від лона, обходячи пупок зліва і вище, матка розрізається поздовжнім розрізом, виводиться з черевної порожнини.

4. Корпоральное кесарів розтин: розріз від лона до пупка, розріз проводиться по середній лінії. Матка в рану не виводиться (тому й назва корпоральное - "в тілі"). Єдине показання до цього виду операції - поперечне положення плода.

Недоліки класичного і корпорального кесаревого розтину:

Великий розріз на матці.

Часто формується неспроможність швів на матці - при наступній вагітності може бути розрив з цього рубцю.

Велика травматичність, а отже і крововтрата.

Розріз парієтальної і вісцеральної очеревини збігаються, а отже це прерасполагает до утворення спайок.

Часте формування післяопераційних гриж.

В даний час найбільш часто виконується операція кесаревого розтину в нижньому сегменті.

Кесарів розтин в нижньому сегменті: етапи операції

Першим етапом є лапаратомия (ніжнесредінная- по Фаненштілю - поперечний розріз над лоном). При поперечному розрізі операція триває довше, так як треба дуже ретельно виконувати гемостаз і перев`язувати гілки гіпогастральних артерій. При поганій їх перев`язці утворюється подапоневротіческая гематома.

Після розтину черевної порожнини бачимо матку, яка завжди ротирована вправо. Сечовий міхур знаходиться донизу, його відсувають дзеркалом. Розкривають plica vesico-uterina і отслаивают її вниз. В області найбільшою окружності роблять розріз і вводять в рану пальці і розсовують її. Рука вводиться за голівку, асистент при цьому тисне на дно матки, витягають голівку, потім звільняють пояс і потім і всього дитини. Між двома зажимами перетинають пуповину і віддають дитину педіатра. Рукою видаляють послід. Якщо є затримка в матці плодових оболонок, то беруть кюретку і вискрібають порожнину матки.

Третім етапом виробляють ушивання рани матки двома рядами кетгутових швів. Можна накладати шви безперервно, можна по Стрєлкову: перший ряд - слизисто-м`язовий), і два ряди окремих швів.

Безперервні шви небезпечні тим, що якщо кетгут десь розсмокчеться раніше покладеного терміну, то може початися кровотеча.

Четвертим етапом виробляють перитонизацию за рахунок міхурово-маткової складки очеревини (при цьому шви, що накладаються на вісцеральний і парієтальних очеревину, не збігаються, так як формується дуплікатура очеревини, отже - формування спайок зводиться до мінімуму).

Потім проводиться перевірка гемостазу, проводиться туалет черевної порожнини. Рахунок серветок. Пошарове зашивання черевної порожнини наглухо. Якщо необхідно, то дренують черевну порожнину.

Переваги кесаревого розтину в нижньому сегменті

Розріз на найбільш тонкої частини стінки матки-в цей розріз потрапляє найменше кількість м`язових волокон отже по мірі формування нижнього сегмента буде формуватися повноцінний соедінітельнотканий рубець.

Невелика крововтрата.

Ідеальна перитонизация за рахунок міхурово-маткової складки.

Розрізи паріетельной і вісцеральної очеревини не збігаються, тобто мінімальна можливість утворення спайок.

Формування повноцінного рубця, тобто зменшується ймовірність розриву матки по рубцю.

Протипоказання до кесаревого розтину в нижньому сегменті

Інфекція будь-якої локалізації (краще проводити в даному випадку екстраперітонеального кесарів розтин).

Тривалий безводний період.

Внутрішньоутробна загибель плода (єдиним винятком з цього правила становить мертвий плід при ПОНРП).

Плід в стані асфіксії, і немає впевненості в народженні живої дитини.

Умови для проведення операції кесаревого розтину

Хірургічні умови: наявність операційної, інструментарію, кваліфікованого хірурга.

Акушерські умови:

Наявність зрілих родових шляхів, що необхідно для гарного відтоку лохій в післяопераційний період.

Безводний період не більше 12 годин (якщо більше 12 годин, то необхідно виконувати естраперітонеальное кесарів розтин).

Відсутність симптомів ендометрію в пологах (хорионамнионита).

Живий плід.

Анестезіологічне посібник при кесаревому розтині

Премедикація. Мета: досягнення психічного спокою, блокада нейровегетативних реакцій. Попередження побічних впливів анестезіологічних засобів, профілактика і терапія деяких ускладнень вагітності та пологів, внутрішньоутробної гіпоксії плода.

1. Внутрішньовенно бета-адреноміметики, для поліпшення стану плода застосовується сальбутамол. Якщо кесарів розтин проводиться через гестозу, то призначають гіпотензивні засоби. Також, призначаються транквілізатори або снодійні (реланіум, фенобарбітал та ін.) На ніч. Також вони призначаються перед операцією.

2. Атропін або метацин для профілактики вагусних реакцій.

3. Засоби для профілактики синдрому Мендельсона - сода, магнезія, альмагель, циметидин.

Для плода:

Глюкоза, вітамін С, кокарбоксилаза, сигетин.

Передопераційний токоліз.

Інгаляція кисню.

Методи анестезіологічної допомоги при кесаревому

Місцева інфільтраційна анестезія (в даний час не застосовується).

епідуральна або Спиномозкових анестезія. Дуже хороший метод при гестозі, коли одночасно треба знизити артеріальний тиск.

Загальна анестезія і ШВЛ.

Ускладнення під час операції кесаревого розтину

1. Синдром Мендельсона. Виникає в результаті регургітації кислого вмісту шлунка в дихальні шляхи. При цьому відбувається розвиток гиперергической пневмонії, порушення альвеолярного епітелію, порушення продукції сурфактанту. При цьому швидко приєднується ДВС-синдром. Летальність при цьому синдромі дуже висока.

2. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени. При здавленні маткою нижньої порожнистої вени знижується венозний повернення до серця, знижується серцевий викид, знижується артеріальний тиск, виникає колапс.

3.Кровотеченіе під час операції. Причинами в даному випадку буде гестоз (при якому вже є хронічна стадія ДВЗ-синдрому), патологія системи згортання крові, затримка частин посліду, гіпотонічні стану матки. При гіпотонічних станах необхідно проводити терапію утеротонікамі, при гестозі - інфузійна терапія. Якщо дані заходи неефективні, то обсяг операції необхідно розширити до екстирпації матки.

Ускладнення після кесаревого в ранньому післяопераційному періоді

Кровотеча. Причиною його, як правило, є не ретельно виконаний гемостаз. Необхідно обережне вишкрібання порожнини матки на тлі утеротоников. Якщо заходи не ефективні, то треба робити екстирпацію матки.

парез кишечника - найраніший ознака перитоніту. Необхідно вводити прозерин, робити гіпертонічні клізми, препарати калію (перорально), компрес з ефіром на живіт, раннє вставання після операції.

Порушення функції сечовипускання (Затримка сечі).

Тромбоемболічні ускладнення. Тромбоз виникають частіше у жінок з патологією серцево-судинної системи, варикозними розширеннями вен, при колагенозах, захворюваннях крові, шоку, гестозі. Може бути тромбоз вен нижніх кінцівок і вен таза. Може бути ТЕЛА (болі за грудиною, ейфорія, кровохаркання, в гіршому випадку тахіпное, глибокий непритомність і смерть). Може бути емболія навколоплідними водами.

інфекційні ускладнення: Перитоніт, сепсис

Ведення післяопераційного періоду

Перший день після операції

Живлення: мінеральна вода і соки, але без вміст цукру. Режим постільний, але жінка должа перевертатися збоку на бік і сідати. До кінця доби повинна стояти поряд з ліжком (профілактика тромбоемболічних ускладнень і парезу кишечника). Призначають антибіотики (ампіцилін, гентаміцин, ністатин). Дитині призначають біфідум.

Інфузійна терапія: сольові розчини (ацесоль, хлосоль і т.д.), колоїдні розчини - реополіглюкін, гемодез - 2 флакона по 400 мл).

знеболювання: одноразове введення наркотичного анальгетика, анальгін з димедролом.
Вітаміни парентерально.
Скорочують кошти: окситоцин крапельно та внутрішньом`язово 3 рази на день.
Аналіз крові та аналіз сечі

Другий день після операції

Режим 2, стіл 1. Треба стояти поруч з ліжком, руху.
Гіпертонічна клізма, через 15 хвилин вводять пітуїтрин або прозерин підшкірно.
знеболювання: анальгін, димедрол