Акушерські кровотечі: відшарування плаценти

Акушерські кровотечі: відшарування плаценти

Відшарування плаценти є одним з найбільш грізних ускладнень вагітності та пологів. Іноді плацента відшаровується ще до пологів, а іноді - передчасно відшаровується в процесі пологів. В обох випадках жінці показано негайне чревосечение для порятунку її життя і життя дитини.

Передлежання плаценти і передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) супроводжуються кровотечею. ПОНРП призводить до 30-50% показника перинатальної смертності (кожна друга дитина може захворіти або загинути).

7-25% - при передлежанні плаценти. Показник перинатальної смертності - загибель дітей в антенатальному періоді (під час вагітності від 28 до 40 тижнів), інтранатальному періоді (під час пологів), постнатальному періоді (7 днів після народження).

передлежання плаценти

У нормі плацента розташовується на задній стінці матки, можливий перехід на бічні стінки або частково на дно матки. Відстань від внутрішнього зіва до краю плаценти більше 7 см в нормі. Таке розташування пов`язано з тим, що передня стінка матки, набагато більше розтягується в процесі вагітності і в процесі пологів, а задня стінка потужніша і менш схильна до скоротливої діяльність в процесі пологів. Природа має плаценту так, де найменше травматизація. При передлежанні плаценти вона розташовується в області нижнього сегмента, повністю перекриваючи область внутрішнього зіву або частково. Передлежання плаценти зустрічається в 0.3-0.6% до загальної кількості пологів.

Розрізняють повне і неповне передлежання плаценти.

Повне передлежання плаценти - якщо плацента повністю перекриває область внутрішнього зіву. В середньому 20-30% випадків від усіх предлежаний.

неповне - плацентарна тканина частково перекриває область внутрішнього зіву. Найбільш часто зустрічається: 35-55% випадків. Найбільш рідкісна форма - шеечную передлежання плаценти і перешеечная. Всі ці варіанти дають переривання вагітності в першому триместрі (ніколи не донашивается до терміну).

Перехідним варіантом від повного до неповного передлежання є низьке розташування плаценти, при якому край плаценти розташовується вище внутрішнього зіва на відстані менше 7 см (перехідний варіант від нормально розташованої плаценти до предлежанию плаценти).

Групами ризику але розвитку передлежання плаценти є:

- жінки з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, тобто, жінки з порушенням менструального циклу-зниженим вмістом естрогенів, що виявляється в гіпоплазії геніталій, гипоменструальном синдромі, коли відсутній нормальний гормональний баланс, сприяє правильним проліферативним і секреторних змін ендометрію.

- жінки, які страждають хронічними захворюваннями матки, які перенесли аборти, діагностичні вискоблювання, пологи з ручним входженням в порожнину матки, з фіброміомою матки, повторнородящі і повторновагітних).

До факторів, що призводить до предлежанию плаценти, відноситься підвищена рухливість заплідненої яйцеклітини, висока протеолітична активність ворсин хоріона, коли запліднене яйце не прикріплюється в області дна або тіла матки, а швидко просувається до нижнього сегменту і прикріплюється там.

Жінки з передлежанням плаценти можуть страждати кров`яними виділеннями в першому триместрі вагітності, і тоді ставиться діагноз - загрозливий викидень. Надалі ці кров`янисті виділення припиняються, а при обстеженні, навіть при ранньому терміні вагітності можна встановити, що плацентарна тканина в першому триместрі вагітності розташовується в нижньому сегменті. Потім ці кров`янисті виділення припиняються і більше діагноз передлежанняплаценти не фігурує, оскільки плацента має здатність до міграції в зв`язку з ростом матки. Причому мігрує плацента, яка розташовується по задній стінці матки (піднімається вгору). Якщо плацента розташовується по передній стінці матки, вони збільшуватиме свою тенденцію до повного предлежанию. Провідним симптомом передлежання плаценти є кровотеча.

Кровотеча пов`язано з тим, що плацентарна тканина не володіє такою здатністю до розтягування як стінка матки. Ця невідповідність еластичності тканини призводить до того, що ворсинихоріона починають відшаровуватися від стінки матки. Ворсинихоріона при передлежанні плаценти глибше впроваджуються в м`язову стінку матки і децидуальної оболонку, в більш товсте тіло матки і дно матки. Звідси і виникає передлежання плаценти, що дає більш високий відсоток свого збільшення, ніж при нормально розташованої плаценти.

Кровотеча при передлежанні плаценти починається найчастіше в другій половині вагітності. У 1/3 жінок - до 30 тижнів, у 1/3 - від 32 до 35 тижнів, у залишилася третини - після 35 тижнів. Таким чином, більш рівномірний розподіл цього симптому.

Чим раніше починається кровотеча при вагітності, тим більше шансів на те, що це повне передлежання плаценти.

Характеристика кровотечі при передлежанні плаценти

- Може початися раптово і може бути спровоковано дефекацією, підняттям тяжкості, різким кашльові рухом, статевими зносинами, вагінальним дослідженням.

- Кровотеча може бути рясним або незначним, не завжди ступінь кровотечі говорить про повне або неповному передлежанні плаценти.

- Повторювані кровотечі (при повному передлежанні плаценти). Тобто, кровотеча може початися в 30 тижнів, потім припиниться і початися в 38 тижнів і т.д.

- Кровотеча завжди зовнішнє, так як близько цервікальний канал, ворсинихоріона відокремлені від матки і кров`янисті відділення природно йдуть в піхву.

- Кровотеча завжди яскраво-червоною кров`ю, так як втрачає кров мати, а це - артеріальна кровотеча.

В результаті кровотеч розвивається анемічний синдром у матері, хоча при сильній кровотечі, при порушенні ворсин хоріона може в загальний кровотік включатися кров плода. Необхідно визначити чи є гемоглобін F чи ні.

Діагностика передлежанняплаценти

Діагностика заснована на:

скаргах вагітних на появу вище описаних кровотеч.

анамнезі (входить в групу ризику).

проведенні зовнішнього акушерського дослідження.

висоті стояння дна матки: завжди вище за встановлений термін, отже високе розташування передлежачої частини, плацента займає багато місця).

другому і третьому прийомах Леопольда, що не дадуть відповіді на питання. Четвертий прийом (відношення передлежачої частини до кісток тазу) може допомогти: так як знаходимо рухливу над входом в малий таз передлежачої частини.

вислуховуванні серцебиття плода: вище пупка, в нижньому сегменти можна вислухати шум судин плаценти.
огляді шийки в дзеркалах: нічого не дає.

піхвовомудослідженні. При закритій шийці матки визначається тестоватость вагінальних склепінь (переднього і бічних) тому що плацента має певну консистенцією. Раніше завжди застосовувалося піхвове дослідження для діагностики передлежанняплаценти. В даний час є УЗД, в вагінальне дослідження роблять не завжди і відносяться до нього серйозно.

УЗД: можна встановити сам факт передлежанняплаценти і варіант передлежання (повне, неповне).

Аномалії розташування плаценти

Піхвові дослідження провокує кровотечу, і у кожної четвертої жінки може бути спровоковано розвиток гіповолемічного шоку. Якщо встановлено діагноз: повне передлежання плаценти за даними УЗД, то вагінальне дослідження проводити взагалі не треба. Якщо під даними УЗД встановлено діагноз "неповне передлежання плаценти", То вагінальне дослідження виробляти необхідно. Таким чином, УЗД - основний методи діагностики варіанту предлежания. УЗД необхідно зробити всім жінкам з групи ризику, потім зробити повторно.

Диференціальна діагностика між повним і неповним передлежанням плаценти заснована не так на обсязі крововтрати (так як крововтрата може бути рясна, як при повному, так і при неповному передлежанні плаценти);

На терміни появи кров`яних виділень: при повному передлежанні плаценти кровотеча розвивається в 2-3 триместрі. При неповному передлежанні плаценти кровотеча найчастіше починається з пологів, або в самому кінці вагітності при появі сутичок в прелімінарного періоді.

При піхвовому дослідженні ми можемо знайти не тільки край плацентарної тканини, а й наявність плодових оболонок (міхура). Це 2 основні критерії диференціального діагнозу.

Для вироблення тактики ведення пологів треба точно знати варіант неповного передлежання плаценти.

Особливості перебігу вагітності при передлежанні плаценти

Високий відсоток розвитку передчасних пологів, тому що з`являється симптом кровотечі. Передчасні пологи найчастіше розвинуться у жінок з повним передлежанням плаценти.

Вагітність проходить на тлі анемічного синдрому (взагалі анемія вагітних зустрічається в 50% випадків). Плід розвивається в умовах хронічної гіпоксії - гіпотрофічен (маловагі, але не відстає в розумовому розвитку).
При нормальному перебігу вагітності приріст ОЦК становить 1-1.2 мл, при передлежанні приріст становить не більше 500 мл, це означає, що високий ризик розвитку гіповолемічного шоку навіть при дуже невеликій крововтраті (так як немає резерву ОЦК для централізації і компенсації).

Дуже часто має місце поперечний або косе положення плоду або тазове передлежання, яке в свою чергу характеризується певними ускладненнями.

Перебіг пологів при передлежанні плаценти

При повному передлежанні плаценти пологи через природні родові шляхи неможливі, і, отже, метод розродження один - кесарів розтин.

За пацієнткою необхідно спостерігати, показані лікарські засоби - токолітики, кортикостероїди.

· Магнезія, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреноміметики - не можна, так як вони мають периферичним вазодилатирующим дією, підсилять кровотеча.

· Боротьба з анемією, при гемоглобіні 80 г / л і нижче - гемотрансфузія.

· Профілактика дистресс-синдрома плоду (при кесаревому розтині дитина помре немає від анемії, якої не повинно бути, а від хвороби гіалінових мембран). Застосовують глюкокортикоїди - преднізолон, дексаметазон (2-3 мг на добу, підтримуюча доза 1 мг / добу).

Кровотеча при неповному передлежанні плаценти: тактика лікаря

Незалежно від терміну:

Розтин плодового міхура. Якщо кровотеча зупинилася, то ведуть пологи через природні родові шляхи-якщо кровотеча продовжується, то виконують кесарів розтин.

При неповному передлежанні плаценти і тазовому передлежанні плоду виконується кесарів розтин в плановому порядку.

Тактика ведення пологів при неповному передлежанні плаценти.

Кровотеча частіше починається з моменту перших сутичок. Піхвові дослідження необхідно провести в умовах розгорнутої операційної, з метою амниотомии, уточнення варіанта передлежання. Амніотомія проводиться з метою зупинки кровотечі: тампонада головкою кровоточивих судин до кісток тазу.

Ведення пологів при неповному передлежанні плаценти через природні родові шляхи можливо, якщо:

Родова діяльність хороша.

Є головне передлежання.

Якщо кровотеча зупинилася після розтину плідного міхура.

У всіх інших випадках виконується кесарів розтин і заповнення крововтрати.

Особливості перебігу пологів при неповному передлежанні плаценти

Найбільш часто розвивається гіпоксія плода.

Слабкість пологової діяльності не часте явище, так як передлежання плаценти частіше розвивається у повторнородящих, а повторні пологи йдуть швидше.

Найголовніше ускладнення в послідовно і ранньому післяпологовому періоді - ДВС синдром, так як:

- нижній сегменти матки має найменшу скоротливу здатність в порівнянні з дном і тілом матки, тому що у жінки в результаті повторюваних кровотеч розвивається тромбоцитопенія (зменшення згортає потенціалу крові) отже, може бути ДВС. Деякі пропонують відразу після народження плода виробляти ручне відділення плаценти.

- при передлежанні плаценти найчастіше має місце прирощення плаценти.

Тактика лікаря і послідовність дій при підозрі на передлежання плаценти

Уточнити скарги хворий (основна скарга - кровотеча повторюється, зовнішнє, червоною кров`ю).

Зібрати анамнез, оцінити загальний стан, і обсяг крововтрати (уточнити показники гемодинаміки).

Зовнішнє акушерське дослідження і уточнення деталей:

Високе стояння дна матки.

Рухома передлежачої частина.

Серцебиття, шум судин плаценти.

Огляд шийки в дзеркалах (так як невеликі кровотечі можуть бути пов`язані з поліпом шийки матки, раком шийки матки, варрікозно розширеними венами).

УЗД для уточнення варіанту предлежания.
Намітити план ведення і метод розродження, а він буде визначатися обсягом крововтрати і терміном вагітності.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Зустрічається 1/120 пологів (у 1.5% випадків). У 30% випадків ПОНРП є причиною масивної кровотечі і геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому.

Групи ризику відшарування плаценти

Жінки з ускладненнями перебігу вагітності, гестозом, так як у них порушені реологічні властивості крові, є хронічна стадія синдрому ДВС.

Жінки із захворюваннями серцево-судинної системи.

Жінки із захворюваннями нирок.

Захворювання крові: вроджені та набуті коагулопатії.

ПОНРП починається з мелкоточечних крововиливів, які можуть зливатися з утворенням ретроплацентарной гематоми обсяг яке може бути різним (від незначного до великого). Ретроплацентарна гематома розташовується між плацентарної тканиною і м`язової стінкою матки.

Клініка ПОНРП складатиметься з основного симптому - кровотечі, яке:

Починається завжди з внутрішньої кровотечі (диференційний діагноз з передлежанням плаценти).
У 1/4 жінок воно супроводжується з зовнішнім кровотечею, коли гематома розташовується ближче до краю (мається легша можливість спускання гематоми і поява зовнішньої кровотечі).

Кровотеча проявляється симптомами гемодинамічних порушень, тяжкість яких визначається не зовнішнім кровотечею, а внутрішньої ретроплацентарной гематомою: таким чином немає кореляції ступеня порушень гемодинаміки і зовнішньої кровотечі. Симптоми: зниження артеріального тиску, блідість шкіри, тахікардія, колапс розвиваються вже при ретроплацентарной гематоми в 300 мл (обсяг гематоми 50-100 мл на гемодинаміці не відбивається).
Зовнішня кровотеча йде темною кров`ю зі згустками так як це венозна кровотеча. Реагує матка, плід (аж до загибелі).

Реагує матка - при наявності гематоми: тонус підвищується, матка напряжена- визначається хворобливість при пальпації в області ретроплацентарной гематоми може бути вибухне матки.

ПОНРП під час вагітності та в пологах

Під час вагітності найчастіше ПОНРП виникає на тлі важкої прееклампсії, як прояв імунологічного конфлікту між матір`ю і плодом.

У процесі пологів відшарування нормально розташованої плаценти відбувається:

при надмірній родової діяльності

при дискоординації пологової діяльності

при необгрунтованої родостимуляции

при короткій пуповині (починає народжуватися плід і тягне пуповину)

при різкому зниженні внутриматочного тиску-при багатоводді розкривають міхур, і відбувається потужне излитие вод, внаслідок чого і виникає ПОНРП, тому води завжди випускають повільно.

діагностика ПОНРП

Заснована на:

оцінці загального стану жінки

оцінці реакції плоду

УЗД у вагітних з гестозом УЗД дозволяє визначити дуже рано можливість ПОНРП (мелкоточечние крововиливи, зливні крововиливи), при цьому ставиться питання про термінове пологах. Але УЗД при яскравою картині ПОНРП проводиться не повинно (втрачаємо час).

Послідовність дій при ПОНРП

Оцінити скарги хворий.

Оцінити загальний стан.

Оцінити показники гемодинаміки, тобто - уточнити тяжкість стану.

Зовнішнє акушерське дослідження:

- Оцінити стан матки (тонус, напруга, вибухне, хворобливість).

- Оцінити стан плода

Піхвові дослідження для:

- Уточнення знаходиться жінка під час пологів чи ні

- Проведення амниотомии (питання спірне).

Зробити висновок і намітити подальшу тактику ведення.

При прогресуючій ПОНРП метод зупинки кровотечі виключно один - кесарів розтин, незалежно від стану плода (єдиний випадок, коли кесарів розтин роблять навіть при мертвому плоді), так як основна мета операції - зупинка кровотечі, а його ми можемо зупинити лише шляхом кесаревого розтину.

Відео: Акушерські кровотечі: рішення задач і тестів (11)

Існує класифікація ПОНРП за ступенем тяжкості: легкий, середньої тяжкості, тяжкий, яке ставиться ретроспективно після огляду плаценти: можна знайти організовані згустки - тільки при легкому ступені.

ПОНРП є дуже грізним ускладненням, бо часто веде до розвитку ДВС-синдрому. ДВС розвивається, так як:

Групу ризику становить жінки з гестозом, при якому є хронічна стадія ДВС (гіперкоагуляція).

З ретроплацентарной гематоми в кровотік надходить велика кількість тромбопластичних речовин, і розгортається весь ланцюжок порушень коагуляції.

Розвитку ДВС сприяє сама крововтрата, тому ПОНРП частіше, ніж кровотеча при передлежанні плаценти, є причиною материнської смертності.

При огляді матки при ПОНРП при кесаревому розтині: мелкоточечние і зливні крововиливи, аж до того, що вся матка набуває синюшний відтінок, таку матку описав Кувелер. Матка Кувелера не здатна до скорочення, і вона не реагує на введення утеротоников. Таким чином, до синдрому ДВС приєднується гіпотонічна кровотеча, яку неможливо зупинити без видалення матки.

Послідовність дій при прогресуючої ПОНРП:

Встановити ступінь тяжкості гемодинамічних порушень.

Встановити - живий плід, чи ні.

Перевести вагітну в операційну і поставити постійний катетер з визначенням погодинного діурезу.

Визначити час згортання по Лі-Уайту: взяти венозну кров в пробірку, і визначити час згортання. У нормі час згортання крові - в межах 7 хвилин, якщо більше, то має виникнути підозра на ДВС.

Налагодити введення плазми і кристалоїдних розчинів, і почати підготовку введення крові (1-3 л) бажано теплою, не більше 3 л - це основна профілактика розвитку ДВС.

Приступити до кесаревого розтину:

- витягти плід

- оцінити матку - якщо матка Кувелера, то треба розширити операцію до екстирпації матки без придатків.

Заповнити крововтрату, вивести вагітну з геморагічного шоку, якщо такий розвинувся.

Підсумок: якщо є симптоми кровотечі при ПОНРП або передлежанні плаценти, вся терапія повинна бути спрямована на зупинку кровотеченія- заповнення крововтрати завжди потрібно починати з введення плазми і кристалоїдів.

Диференціальний діагноз грунтується на:

різних групах ризику

характері кровотечі

різному характері реакції матки і плода.