Резус-конфлікт при вагітності

зміст:

• Причина
• механізм
• симптоми
• ускладнення
• Фактори і ступеня ризику
• діагностика
• лікування
• Ведення вагітності та пологів
• прогноз
• профілактика

Резус-конфлікт - Виникає в результаті несумісності крові матері і плоду по системі резус. Можливий конфлікт і по системі АВ0, тобто по групі крові (1 випадок на 250-300 пологів). Даний конфлікт розвивається тоді, коли у матері 0 (I) група крові, а у плода будь-яка інша (II, III, IV). Групова несумісність крові хоча і зустрічається досить часто, але, як правило, виникли ускладнення протікають набагато легше і не вимагають інтенсивної терапії.

Причина розвитку резус-конфлікту при вагітності

Імунізація (вироблення антирезусних антитіл в крові) жінок з Rh (-) кров`ю відбувається при вагітності плодом, який успадкував Rh (+) кров від батька, в результаті порушення матково-плацентарного бар`єру (Дрібні травми ворсин та крововиливи плаценти, інфекційні захворювання, що підвищують її проникність). При фізіологічній вагітності можливість проникнення еритроцитів плода через плаценту в кровотік матері зростає з терміном вагітності. Так в першому триместрі це трапляється в 3% випадків, у другому - у 15% жінок, у третьому - у 45%.

Механізм розвитку гемолітичної хвороби плода

При попаданні резус-антигенів плода в кровоток матері, відбувається вироблення у неї антитіл (АТ) - імунізація. Вироблені АТ, з кровотоку вагітної проникають до плоду, вступаючи в реакцію з АГ-еритроцитів і утворюючи комплекс АГ-АТ. При цьому відбувається гемоліз (розпад) еритроцитів плода з утворенням непрямого токсичного білірубіну. Руйнування клітин крові ставати основною причиною розвитку у дитини анемії, а накопичення непрямого білірубіну - причиною внутрішньоутробної жовтяниці. Оскільки цей білірубін досить добре розчиняється в ліпідах (жирах), то в першу чергу він вражає ядра головного мозку, викликаючи енцефалопатію та ядерну жовтяницю. При важких формах захворювання гемолітичної хвороби у плода можливий розвиток водянки аж до анасарки (водянки всього тіла).

клінічна картина

інформація Специфічні симптоми, характерні для резус-конфлікту, у вагітних відсутні. Однак, деякі лікарі все ж описують поява так званого «дзеркального синдрому», в результаті якого паралельно з наростанням ознак «внутрішньоутробної катастрофи» у жінки спостерігається симптоматика, нагадує ознаки розвитку гестозу.

ускладнення

Перебіг вагітності при наявності конфлікту крові матері і плоду відрізняється великою кількістю ускладнень:

• мимовільний викидень (13%);
• Передчасні пологи (10%);
• анемія;
• гестоз;
• кровотечі;
• Гнійно-септичні ускладнення в післяпологовому періоді.

Але самим грізним ускладненням є розвиток гемолітичної хвороби плода та новонародженого (ГБП і ГБН).

Фактори і ступеня ризику первинної імунізації у жінки

• Штучний аборт - 5%;
• Самовільний аборт - 4%;
• Позаматкова вагітність - 1%;
• Доношена вагітність (до пологів) - 2%;
• Інвазивні процедури (амніоцентез, кордоцентез) - 3%;
• Переливання Rh (+) крові - 90-95%.

діагностика

Діагностика резус-сенсибілізації у жінки грунтується на результатах анамнезу (переливання крові, аборти, викидні і ін.) і визначення титру антирезусних-АТ в крові.

діагностика ГБП грунтується на даних УЗД:

• фетометрії;
• плацентометрії;
• Кількості навколоплідних вод;
• Доплерометричного дослідження мозкового кровотоку і ультразвукових ознак наявності набряків у плода.

Велику інформацію про стан плода і перебігу ГБП може надати дослідження навколоплідних вод, взятих шляхом амніоцентеза. Так само існує можливість дослідження плодової крові, отриманої при кордоцентез (пункції пуповини). Єдиним показанням до проведення цих інвазивних втручань є дані ультразвукового дослідження, що свідчать про наявність у плода анемії, так як лише важка анемія у плода є показанням до внутрішньоутробного лікування. Інші показання до проведення амніо- і кордоцентеза відсутні, оскільки вони ще більше посилюють ймовірність сенсибілізації.

Заходи по лікуванню

важливоДо теперішнього часу раніше використовувані методи щодо зниження ступеня рівня титру АТ в крові матері (неспецифічна десенсибілізуюча терапія, гемосорбція, плазмоферез, пересадка кожного клаптя від чоловіка) визнані неефективними.

лікування ГБП (Гемолітичної хвороби плода) полягає у внутрішньоутробному переливанні крові (Еритроцитарної маси) плоду, в разі середньо-і важкої анемії. Дана процедура дозволяє поліпшити показники крові плоду, знизити ризик розвитку набряку форми ГБП і тим самим пролонгувати вагітність. Внутрішньоутробне переливання крові може проводитися неодноразово аж до 32-34 тижня вагітності. Після цього вирішується питання про дострокове пологах.

Тактика ведення вагітності та пологів

У вагітних жінок з резус-негативною кров`ю, починаючи з 6-12 тижня гестації, існує необхідність дослідження крові на наявність антирезус-антитіла і визначення їх титру в динаміці (приблизно 1 раз на місяць протягом усього терміну вагітності).

Титр АТ протягом вагітності може змінюватися: наростати або знижуватися, залишатися без змін або чергувати підвищений і знижений значення. Проте, абсолютна величина титру АТ в крові матері не є показником ступеня тяжкості захворювання плода і не має при цьому вирішального значення для прогнозування розвитку ГБП і ГБН. Це означає, що можливе народження дітей з резус-негативною кров`ю у жінок, що має в крові антирезус-антитіла, що залишилися від попередньої вагітності або аборту.

найбільше значення для діагностики ГБП має ультразвукове дослідження, яке доцільно призначати, починаючи з 18 тижня. При сприятливому перебігу вагітності у сенсибілізованих жінок УЗД бажано проводити не рідше 1 разу на 3-4 тижні, при важких формах ГБП - кожні 2-3 дні.

Спосіб розродження вагітних з резус-конфліктом залежить від стану плода, терміну вагітності і підготовленості пологових шляхів. У разі якщо всі показники задовільні, то пологи проводять природним шляхом. Якщо ж стан плода розцінюється як важкий, то перевага віддається операції кесаревого розтину.

Прогноз для матері та плоду

для матері

додатково Життя матері даний конфлікт не загрожує. Всі ускладнення вагітності, що виникають в даному випадку, проходять одразу ж після пологів. Однак відбувається імунізація жінки і ймовірність повторення ситуації досить висока.

Жінкам з резус-сенсибілізацією і обтяженим анамнезом (смерть новонародженого від гемолітичної хвороби у попередній вагітності) необхідно знати, що існує можливість настання вагітності плодом з резус-негативною кров`ю за допомогою методу ЕКО.

для плода

Залежно від тяжкості клінічної форми ГБП і ГБН можна будувати прогнози:

• Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки - найбільш легка форма хвороби, прогноз сприятливий;
• Гемолітична анемія з жовтяницею - без проведення відповідних лікувальних заходів відбувається розвиток захворювання, прогноз відносно сприятливий;
• Гемолітична анемія з жовтяницею і водянкою - найважча форма захворювання, часто такі діти гинуть ще внутрішньоутробно, прогноз несприятливий.

профілактика

Вирішити проблему резус-конфлікту матері і плоду можна заздалегідь, якщо своєчасно проводити профілактичні заходи:

• Збереження першої вагітності у жінок з резус-негативною кров`ю;
• Здійснювати переливання крові лише з урахуванням резус-приналежності жінки і донора;
• Специфічна профілактика полягає у веденні імуноглобуліну людини антирезус жінкам, які не мають в крові антирезус-АТ, після будь-якого переривання вагітності (аборти, викидні, позаматкова вагітність, пологи резус - позитивним плодом);
• В 28 тижнів вагітності жінкам з резус-негативною кров`ю, що не мають ознак сенсибілізації, за умови, що батько дитини резус-позитивний, повинні профілактично отримувати імуноглобулін людини антирезус, який спеціально розроблений для внутрішньоутробної профілактики резус-конфлікту.