Хвороби серцево-судинної системи під час вагітності

Хвороби серцево-судинної системи під час вагітності

За частотою захворювання серцево-судинної системи у вагітних складають 5-10%. Основні ускладнення при серцево-судинних захворюваннях: перинатальна смертність і смертність матері.

Ускладненням серцево-судинних захворювань є:  

гестоз під час вагітності

анемія

передчасні пологи

переривання вагітності

хронічна матково-плацентарна недостатність

хронічна гіпоксія плода

Вагітність і пологи сприяють загостренню ревматичного процесу, набряку легенів і прогресуванню хронічної серцево-судинної недостатності, появі вісцеральних форм ревматичного процесу: нефрит, гепатит, плеврит і т.д.

Структура материнської летальності:   

екстрагенітальна патологія (що веде з них є серцево-судинна патологія)

гестози

кровотечі

гнійно-септичні захворювання

Збільшення навантаження на серцево-судинну систему при вагітності:

збільшення маси вагітної жінки (на 10-11%, тобто приблизно на 10-11 кг)

зростання маси плоду (приблизно 3000 г, але може бути і більше)

високе стояння діафрагми, що призводить до зміщення осі серця в горизонтальне положення

перетискання великих судин

ендокринна навантаження

поява нового плацентарного кровообігу.

Зміни гемодинаміки:   

зміна хвилинного об`єму і ударного об`єму серця. Хвилинний обсяг зростає на 20-30%, при нормальній протікає вагітності (до 26-30 тижнів.). починаючи з другого триместру починається збільшення хвилинного обсягу серця, до 32-36 тижнях спостерігається його пік.

збільшення частоти скорочень серця.

збільшення АД і венозного тиску

збільшення ОЦК на 20 - 25%. Збільшується обсяг плазми на 900 мл.

збільшення швидкості кровотоку

збільшення загального периферичного опору судин.

гематокрит і гемоглобін при нормально протікає вагітності знижуються.

У пологах йде збільшення хвилинного обсягу серця. Зміни в серцево-судинній системі вимагають адаптації (збільшення ЧСС, хвилинного обсягу). У пологах максимально посилюється робота правого і лівого шлуночків, збільшується газообмін і споживання кисню (під час потуг). При кожному скороченні матки до серця надходить приблизно 300 мл крові додатково.

У післяпологовому періоді відбувається перерозподіл крові (у зв`язку зі зменшенням внутриматочного і внутрішньочеревного тиску.

В період лактації також існує навантаження на серцево-судинну систему (тому треба завжди вирішувати питання про допустимість годування).

Порок серця у вагітної

80% всіх захворювань серцево-судинної системи у вагітних складають ревматичні пороки. Ведення таких вагітних санкціонує терапевт. Акушер-гінеколог, кардіолог і терапевт вирішують спільно питання про можливість збереження вагітності.

Вирішення цього питання залежить від:  

форми пороку і його вираженості

стадії недостатності кровообігу і функціонального стану серцево-судинної системи

наявності аритмії

стану найважливіших органів і систем: печінку, нирки, легені,

акушерської патології

Показання для переривання вагітності при вадах серця

Активний ревмокардит, рецидивуючий ревмокардит.

Недостатність кровообігу 2А і 3 стадій.

Миготлива аритмія, стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору і стеноз гирла аорти.

Терміни госпіталізації для вирішення питання про допустимість збереження вагітності:

до 12 тижнів. Виявити форму пороку, ступінь ревматичного процесу, встановити плюси і мінуси пороку.

26-32 тижні. (Пік наростання ОЦК).

35-37 тижнів (вибрати і вирішити спосіб розродження).

Вроджені вади серця: що це?

Вроджені вади серця досить часто зустрічаються. частина з них сформована під час внутрішньоутробного розвитку (вірус грипу, краснухи, герпесу, респіраторний вірус). Формування пороку на 4 до 8 тижня онтогенезу у майбутньої дівчинки. Найбільш часто зустрічаються:

відкрита артеріальна протока

тріада, тетрада, пентада Фалло

аортальнийстеноз, стеноз легеневої артерії

Діагностика вад серця

Розпізнавання пороку утруднене, так як у вагітних може бути задишка, систолічний шум на верхівці в 50% в нормі.

Критерієм діагностики є анамнез: не боліла чи ревматизмом, чи не було розбухання суглобів, частих загострень хронічного тонзиліту та грипоподібних станів.

Дослідження патологій серця у вагітних

Важливо визначити ступінь ризику у вагітних (критерії):

вік жінки

Протягом попередньої вагітності і пологів

давність захворювання, стан міокарда

соматична хронічна патологія

Ступеня ризику при пороці серця

1. Ступінь - вагітність при пороці серця, але без вираженої серцевої недостатності і без ускладнень ревматичного процесу (субклінічні прояви).

2. Ступінь. Вагітність з пороком серця і з початковою картиною серцевої недостатності: задишка, тахікардія, ознаки активності ревматизму.

3. Ступінь - вагітність при декомпенсації вади серця з переважанням правошлуночковоюнедостатності в активній фазі ревматизму.

4. Ступінь - декомпенсація, переважання лівошлуночкової недостатності або тотальної серцевої недостатності в активній фазі ревматизму.

Продовження вагітності можна вважати допустимим при 1-2 ступеня ризику в умовах амбулаторного спостереження і стаціонарного лікування.

При другого ступеня ризику другий період пологів слід скоротити накладенням акушерських щипців.

При 3-4 ступеня вагітність протипоказань, так само, як і протипоказань протягом 2-х років після атаки перенесеного ревматизму.

Приклад спостереження вагітної з діагнозом вада серця

Первинний діагноз: пологи 25 років. Вагітність 1, термін 28-29 тижнів. Недостатність мітрального клапана без виражених ознак серцевої недостатності. Ревматизм активний 1 ступеня. Остання атака 1 рік тому. Хронічний тонзиліт. Ступінь ризику 1-2.

При зборі анамнезу: спостерігалася чи терапевтом, як протікали попередні вагітності, госпіталізувалася чи.

Лабораторні дані: С-реактивний білок, диспротеинемия, ЕКГ, фоно-КГ, луна-КГ. Визначення активності ревматичного процесу традиційними методами.

Показання до розродження при пороці серця незалежно від терміну вагітності

Сині пороки (тетрада Фалло). Ціаноз первинний, вторинний.

Вроджені вади серця при високій вторинної гіпертензії.

Наявність негативної реакції при мінімальному навантаженні, прояви декомпенсації.

Неефективність комплексного лікування.

Якщо до 12 тижнів - вишкрібання порожнини матки, на пізніх термінах виконується интравагинальное розродження (плюс стимуляція окситоцином).

Абдомінальне розродження (кесарів розтин) виконується при:   

Коарктация аорти 2-3 ступеня при загрозі крововиливу в мозок.

аневризма судин

Поєднання соматичної патології з акушерської (вроджений порок + гестоз).

Лікування пороку серця

Лікування серцево-судинної недостатності: стаціонарно, постільний режим, коррегирование споживаної рідини, збалансоване харчування, лікувальна фізкультура.

Кардіальні препарати, антиревматичні, десенсибілізуючі, діуретичні засоби.

Найбільш широко застосовують препарати серцевих глікозидів - строфантин (повільно на глюкозі 0.3-0.5 мл через 5-10 хвилин, дія на 1-1.5 години максимум) - діуретики: фуросемід, верошпирон, гіпербаричнаоксигенація, кисневі коктейлі. Антибіотикотерапія з урахуванням чутливості мікробів (у 30% вагітних виявляється стрептокок групи В). Застосовують пеніцилін і його аналоги.

Як народжувати з пороком серця

Розродження при важких формах - намагаються уникати абдомінальногорозродження (намагаються вести пологи через природні родові шляхи, навіть без виключення потуг). При наростанні порушень гемодинаміки вкорочують 2 період накладенням акушерських щипців.

Знеболювання пологів: так як родова біль виснажує регуляторні здатності організму отже веде до порушення серцевого ритму і т.п., до появи серцевої недостатності, набряку легенів.

Застосовують промедол 1-2%, закис азоту з киснем, ГОМК 10-20 мл внутрівенно- Тріль, трихлоретилен, електроанальгезія, аутоанальгезія.

Акушерські щипці знеболюють пудендальной блокадою.

Після пологів: профілактика крововтрати, в тому числі гемотрансфузия якщо є постгеморрагическая анемія), і. т.д. Крововтрата може внаслідок гіпотонії матки, але може бути і коагулопатіческое тобто через зміни системи згортання. Для зупинки кровотечі застосовують: утеротонікі, препарати впливають на згортання крові.

Гіпертонічна хвороба при вагітності

Часто гіпертонічна хвороба є і до вагітності. Вагітність - це стан стресу, посилення навантаження. Гіпертонічна хвороба в 30% ускладнює вагітність, на тлі її часто розвивається гестоз, нерідко гіпертонічна хвороба є причиною материнської смертності. На початку вагітності АТ нормальне, між 14-28 тижнями навіть спостерігається зниження артеріального тиску, а в останні 3 місяці йде підвищення артеріального тиску до високих показників. У плані виявлення гіпертонічної хвороби необхідно раннє виявлення та взяття на облік вагітних з гіпертонічною хворобою.

1 стадія - фаза А - латентна, предгіпертоніческая, транзиторна реакція.

1 Стадія фаза В -нестойкое, короткочасне підвищення артеріального тиску, але оборотне в умовах спокою.

2А - нестійке підвищення артеріального тиску.

2В - підвищення артеріального тиску стійке, але збережена функція всіх органів, немає змін органів (органічних).

3А - стійке підвищення артеріального тиску, компенсовано, але є дистрофічні, фіброзносклеротіческіх зміни органів.

3В - декомпенсація, стійке підвищення артеріального тиску, рідко зустрічається при вагітності.

При 1 стадії вагітність припустима, при другій стадії питання вирішується індивідуально, після обстеження в стаціонарі. 3 стадія і злоякісна гіпертонія - вагітність протипоказана.

Симптоми гіпертонії при вагітності

Клініка: болі в області серця (кардіоневротіческого характеру), немає кардіальної патології, запаморочення, головний біль в області в потилиці.

Комплекс невротичних скарг: підвищена збудливість, головні бої, серцебиття, гіперемія обличчя, пітливість.

Хворі з гіпертонічною хворобою - це група ризику (і для вагітної і для плода).

Ступеня ризику при гіпертонії під час вагітності

1. Ступінь: мінімальна. Ускладнення виникають в 20%, рідко вагітність погіршує перебіг захворювання.

2. Ступінь: виражена екстрагенітальна патологія, що супроводжується гестозом, мимовільним викиднем. Маса плоду знижена, плід гіпотрофічен, збільшення перинатальної смертності (в 20%).

3. Ступінь: максимальна загроза життю вагітної.

Відео: Пропедевтика внутрішніх хвороб. Серцево-судинна система

1 ступеня ризику відповідає гіпертонічна хвороба 1 ст. 2 ступеня відповідає гіпертонічна хвороба 2А, третя ступінь ризику - гіпертонічна хвороба 2Б, 3 ст, злоякісна гіпертонія.

При 1 ступеня у кожної 5 жінки виникає гестоз (нефропатія). Вагітність припустима.

При 2 ступеня часто виникає пізній токсикоз, при третього ступеня важко впливати гіпотензивнимизасобами (протипоказані).

Показання до кесаревого при гіпертонічній хворобі:

передчасне відшарування плаценти.

відшарування сітківки або виражений ризик її відшарування

розлад мозкового кровообігу

внутрішньоутробна гіпоксія плода.

Лікування гіпертонії при вагітності

Лікування: лікувально-охоронний режим, дієта, прийом спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфіллін- салуретики зазвичай рідко, гіпотензивні препарати - гангліблокатори, Клофеллин.

Характерні ознаки набряку легенів:

Задишка (частота дихання до 30 в хвилину).

Різка слабкість.

Холодний піт.

Акроцианоз.

Кашель із слизистою мокротою.

Частий пульс з малим наповненням.

Різнокаліберні хрипи над легкими.

Відео: Соєва дієта суботу

Піна, кров у мокротинні.

Вплив нейролептиків, піпольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ШВЛ, кисень через піногасники. Серцеві глікозиди: внутрішньовенно дигогксин 0.025% 0.5 мл, корглікон, строфантин. Еуфілін. У 70% набряк легенів закінчується летально.