Цитомегалия, цитомегаловірусна інфекція у дитини. Причини, симптоми, лікування і профілактика

Багато майбутніх мам дивуються, коли лікар лякає їх якийсь там цитомегаловірусом. Вагітна думає «але я ж відчуваю себе здоровою, напевно, лікар щось наплутав». Давайте разом з вами розберемося, чим загрожує ця інфекція вагітної і її ще не народженої дитини. ЦМВІ - інфекційне захворювання людини, що характеризується різноманітною клінічною картиною, яка розвивається на тлі зниження імунітету і є наслідком освіти в слинних залозах, внутрішніх органах і нервової системи клітин-Цитомегалію - гігантських клітин з типовими включеннями.

причини

Збудником є Cytomegalovirus hominis - ДНК-, відноситься до сімейства герпесвірусів. Чутливий до зміни температури навколишнього середовища. Гине при підвищенні температури до 56 градусів Цельсія, втрачає інфекційність при заморожуванні. При цьому, хитрий вірус добре зберігається при кімнатній температурі і не втрачає інфекційність при не дуже низьких температурах. Можливо тривале носійство. ЦМВ, як і багато інших вірусів, не чутливий до антибіотиків.

Механізми розвитку інфекції

В останні роки почастішали внутрішньоутробне інфікування вірусом цитомегалії з розвитком важких форм хвороби у новонароджених і дітей перших місяців життя. Багато батьків недооцінюють лабораторну діагностику інфекції у матері і планування вагітності, не розуміючи, що важкі наслідки інфікування можливі у тих мам, які і не підозрюють у себе її наявність. А адже ЦМВІ, як фактор перинатальної патології займає перше місце в групі вірусу герпесу. У більшості людей зараження не викликає клінічних проявів. Інфекція небезпечна для дітей і дорослих зі зміною імунітету. Особливо яскрава клінічна картина розвивається у дітей з первинним і вторинним імунодефіцитами. ЦМВІ є причиною вагітності, самовільного викидня, багатоводдя, передчасних пологів. Перебіг вагітності у інфікованих жінок ускладнюється ГРВІ, кровотечами і гіпоксією плода. Звичайно ж, говорити про те, що ЦМВІ - нова інфекція, було б помилково, оскільки її виявлення пов`язують з удосконаленням методів діагностики. Але зростання числа хворих пов`язаний не тільки із застосуванням експрес-методів діагностики, а й забрудненням навколишнього середовища, застосуванням цитостатиків (ліків, що уповільнюють клітинний розподіл і розмноження), імунодепресантів, розвитком трансплантології, поширенням ВІЛ-інфекції, що веде до почастішання випадків імунодефіцитів у матерів і дітей.

Основна маса населення земної кулі переносять хворобу в прихованій (латентній) формі в ранньому віці. 70-80% дорослих інфіковано, що доводить перебування у них в крові віруснейтралізуючих антитіл. У 4-5% вагітних вірус виділяється з сечею, у 10% - в соскобах з шийки матки, в молоці - у 5-15%. Але якщо первинний контакт мами з ЦМВ стався задовго до вагітності, ступінь небезпеки вірусу для плода та новонародженого знижується. Набагато гірше, якщо первинне інфікування відбулося під час вагітності, ризик передачі інфекції становить тоді 25-40%. В 5-30% випадків смерті новонароджених від різноманітних причин, виявляються ЦМВ-клітини в слинних залозах.
 
Джерелом інфекції є людина, як хронічний носій, так хворий на гостру форму інфекції. Механізм передачі крапельний, гемоконтактних (контакт з кров`ю) і контактний. Зараження можливе повітряно-крапельним, парентеральним, контактно-побутовим, статевим шляхом, а також від матері до дитини. Найбільш небезпечні кров матері, виділення статевих шляхів, молоко, слина, сеча, слізна рідина, сперма, амніотична рідина, тканини при трансплантації.

Вважають, що важкі форму хвороби виникають у вагітних з недостатньою бар`єрної функцією плаценти. Грудні діти частіше заражаються при грудному вигодовуванні. Правда, інфіковані таким шляхом діти хворіють ЦМВІ без клінічної картини, так як з молоком матері дитина отримує антитіла, за допомогою яких здійснюється пасивний імунітет. Джерелом ЦМВІ дорослих і дітей може бути кал і сеча хворої дитини. Цікаво, що серед медичного персоналу, що має контакт з дітьми, число інфікованих осіб підвищено. Часто ЦМВІ поєднується з ГРВІ та специфічними змінами легких. При цьому діти, які відвідують дитячі дошкільні установи, хворіють частіше неорганізованих дітей.
 
Власне, механізм розвитку хвороби вивчений недостатньо. Вірус проникає в кров і починає інтенсивно розмножуватися в лейкоцитах, епітелії, фібробластах, гладких м`язових клітинах і кістковому мозку. Іноді ЦМВ персистує в селезінці, вилочкової залозі, мигдалинах і лімфатичних вузлах. Найбільш значні зміни збудник ініціює в популяції Т-лімфоцитів, викликаючи порушення співвідношення їх субпопуляцій. Крім того, пошкоджується система интерлейкинов, що лежить в основі регуляції імунної відповіді. При розвитку в організмі імунодепресії, вірус розноситься струмом крові у внутрішні органи. Частинки вірусу адсорбуються на мембранах клітини і проникають в цитоплазму. Там починається метаморфоз здорових клітин в цитомегалічний. Найвища чутливість до вірусу виявлена у клітин епітелію дрібних проток слинних залоз, особливо привушних. Уражені клітини не гинуть, а починають виробляти слизисто-білковий секрет. Цим секретом «одягаються» вірусні частинок, які таким чином «маскують» своє перебування в організмі. Однак, бурхливо розмножуватися вірусу не дають протеолітичніферменти фаголізосом, які іноді навіть частково інактивують збудника. Цей механізм сприяє постійному перебуванню (персистенції) збудника в слинних залозах і лімфоїдної тканини, що грає основну роль у формуванні хронічної інфекції. Вірус здатний до реактивації при стресах, вагітності, променевої і лікарської хвороби, пухлинах, СНІД, трансплантації органів, переливанні крові. Тоді вірус виходить в рідкі середовища організму і починає цикл розмноження знову. В основі генералізованих форм лежать загальнотоксичну дію ЦМВ, порушення внутрішньосудинного згортання і функціональна недостатність кори надниркових залоз. Прояви хвороби залежать від ступеня зрілості плоду, супутніх захворювань, стану імунної системи. Основну роль в придушенні розмноження вірусу грає підвищення концентрації в сироватці крові інтерферону. ЦМВ може провокувати пухлини. 

симптоми цитомегалии

Інкубаційний період коливається від 15 днів до 3 місяців. При цьому існують відмінності між вродженої та набутої формами хвороби.

Як протікає вроджена ЦМВІ

Інфікування плода відбувається від матері, яка страждає прихованою або гостру форму ЦМВІ. Вірус через кров проникає в плаценту і вражає її, а потім потрапляє в кров і слинні залози плода. Там йде його розмноження і поширення по всіх органах. Якщо зараження плода відбувається в ранні терміни вагітності, може наступити загибель плода і самовільний викидень. Доведено можливість народження дитини з вадами розвитку. Часто уражається центральна нервова система (мікроцефалія, гідроцефалія, олігофренія, судомний синдром). Можливе формування вад серцево-судинної системи - незарощення міжшлуночкової і міжпередсердної перегородок, фіброеластоз міокарда, вади розвитку клапанів аорти, легеневого стовбура. Описано порушення розвитку шлунково-кишкового тракту, нирок, нижніх кінцівок, легких і інших органів.

При зараженні в пізні терміни вагітності дитина народжується без вад розвитку. Захворювання проявляється відразу після народження. Першими ознаками можуть бути жовтяниця, ураження печінки і селезінки, ураження легень, шлунково-кишкового тракту, геморагічні прояви. Стан новонародженого важке. Відзначаються млявість, поганий апетит, зригування. Діти погано додають у вазі, знижена пружність шкірних покривів, підвищена температура тіла, стілець нестійкий. Характерна тріада симптомів - жовтяниця, збільшення печінки і селезінки, геморагічна пурпура. Найчастіше жовтяниця з`являється в перші дві доби життя і буває вираженою. Сеча у всіх дітей насичена за рахунок збільшення концентрації жовчних пігментів. Кал частково знебарвлюється. Печінка і селезінка значно виступають з-під реберної дуги.

На шкірі відзначаються різного розміру синці, блювота кольору «кавової гущі». Іноді геморагічні прояви є провідними, а жовтяниця з`являється пізно і неяскраво виражена. Наростання маси тіла уповільнено. Безпосередньою перед смертю розвивається виражений токсикоз. Уражаються і інші органи і системи - легкі (пневмонія), центральна нервова система (гідроцефалія, менінгіт), шлунково-кишковий тракт (ентерити, коліти), нирки. Поширена форма ЦМВІ закінчується приєднанням вторинної інфекції і загибеллю дитини в перші тижні життя дитини. Нерідко захворювання протікає в ранньому періоді без клінічних проявів. Однак на більш пізніх стадіях розвитку дитини може виявлятися атрофія зорових нервів, глухота, порушення мови, зниження інтелекту. 

Особливості перебігу придбаної цитомегалії

Легкі форми захворювання протікають з ознаками ураження слинних залоз (сіалоаденіт). При генералізованих формах, можуть дивуватися легкі (легенева форма), головний мозок (церебральна форма), нирки (ниркова форма), шлунково-кишковий тракт (кишкова форма). Також, виділяють мононуклеозоподібний і комбіновану форми.
Інфікування відбувається під час пологів або відразу після народження від матері або обслуговуючого персоналу, іноді при переливанні плазми крові від донора носія ЦМВ. Ознаки хвороби з`являються через 1-2 місяці після народження. У дітей старшого віку і дорослих захворювання супроводжується безсимптомним носійство або безсимптомною формою хронічної ЦМВІ. Прояви хвороби з`являються при гострої променевої хвороби, важкої опікової травми, після трансплантації органів, на фоні прийому цитостатиків, імунодепресантів і стероїдів, при ВІЛ-інфекції. При мононуклеозоподібний формі у дитини поступово підвищується температура тіла, з`являються болі в горлі і животі, знижується апетит, збільшується печінка і селезінка, характерна слабкість.
Може дивуватися переважно який-небудь орган. Температура тіла підвищується до високих цифр, дитини трясе озноб. Триває захворювання 2-4 тижні. Діагноз є серйозні труднощі, і хворих встигають обстежити на сепсис, токсоплазмоз, иерсиниоз, черевний тиф. Особливо підступно підвищення в крові рівня лімфоцитів і атипових мононуклеарів, що дозволяє поставити діагноз - інфекційний мононуклеоз. Однак, в цьому випадку реакція Пауля-Буннеля-Давідсона буде негативною.

Тривале носійство вірусу повинно насторожувати, не дивлячись на відсутність симптомів. За даними літератури, в групі дітей дошкільного віку з помірним відставанням в психомоторному розвитку, частіше реєстрували інфекцію у матері під час вагітності. 

діагностика ЦМВІ

Поставити діагноз на підставі клінічних проявів не представляється можливим. У хворих цитомегалії уражена вірусом клітини легко виявляються в опадах сечі, слини, спинномозкової рідини, мокротинні, промивних водах шлунка. Для підвищення надійності методу можна багаторазово повторювати дослідження. Застосовується безліч способів діагностики, в тому числі виявлення вірусної ДНК за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. (ПЛР). Виявлення імуноглобуліну М і наростання рівня імуноглобуліну G є ранньою ознакою гострої або хронічної ЦМВІ. Потрібно пам`ятати, що нерідко лікар робить помилку, ставлячи вагітної грізний діагноз тільки на підставі виявлення антитіла, оскільки підвищення його рівня може бути у вагітних із вторинною формою ЦМВІ. 

Лікування ЦМВІ у дітей

Засноване на застосуванні противірусних та імуномодулюючих лікарських засобів. Надійної терапії немає. При поширених формах показано застосування кортикостероїдів протягом 10-15 днів, вітамінів групи С, К, Р, В. В зв`язку з імунодепресивноюдією вірусу рекомендуються імуностимулятори (декаріс, Т-активін). Обнадійливий ефект отриманий від застосування ганцикловіру і фоскарнет, але їх застосування в дитячій практиці обмежена через високу токсичність. У вагітних використовують антіцітомегаовірусний гамма-глобулін через 2 дня до повного зникнення захворювання.
Паралельно борються з інтоксикацією. При вторинному приєднання інфекції проводять антибіотикотерапію (цефалоспорини, аміноглікозиди, макроліди, фторхінолони). Всі хворі повинні отримувати висококалорійне харчування, вітамінні препарати. Критерієм одужання є відсутність клінічних симптомів і стійкі негативні результати дослідження на антиген збудника в крові і сечі. 

диспансеризація

Після одужання діти підлягають диспансерному спостереженню та обстеженню на активну ЦМВІ в терміни 1,3,6,12 місяців після виписки зі стаціонару. Інфіковані діти навіть при відсутності у них ознак захворювання потребують тривалого спостереження.

профілактика ЦМВІ

Дотримання правил особистої гігієни при догляді за новонародженими.
Обстеження на ЦМВІ всіх вагітних жінок.
Переливання крові тільки від перевірених донорів.
Застосування активної профілактики вакциною з ослабленим вірусом як неінфікованим, так і жінкам з наявністю антитіл проти збудника.