Амбліопія у дітей (ледачий очей). Причини, симптоми і лікування

Нормальний розвиток сітківки можливо лише при постійному її роздратуванні світловими променями. Основну роль в зорі грає центральна (фовеолярная) зона сітківки, яка відповідає за центральний зір. Її розвиток в нормі починається лише після народження. При попаданні на сітківку світлових променів в ній генеруються імпульси, які за допомогою зорового нерва передаються в зорові центри головного мозку, де проходить їх подальша обробка.

Під терміном "амблиопия" розуміють стійке зниження центрального зору, що не піддається корекції і без видимих змін на очному дні. При цій патології зміни відбуваються не в оці, а в головному мозку, а точніше в зорових зонах кори головного мозку, при надходженні спотвореної інформації або при різко обмеженому потоці інформації. При цьому у дитини не відбувається або сповільнюється розвиток ділянок нервової системи, що відповідають за зір. Саме тому лікування дитячої амбліопії дуже важко, а часом і безрезультатно, особливо після 7 років, коли формування очі більшою мірою завершується.

Причини амбліопії у дітей

Наявність певної патології в оці може перешкоджати попаданню променів на сітківку, що може з часом привести до розвитку амбліопії (вторинна амблиопия). Амбліопія також може розвинутися і без видимих до того причин (первинна амблиопия), на одному або обох очах.

Основними складовими амбліопії є:

1. Зниження гостроти зору.
2. Розлад бінокулярного зору.
3. Неправильна фіксація або її відсутність (не завжди).

Залежно від причини виділяють кілька видів амбліопії.

обскураціонная амблиопия розвивається зазвичай при помутнінні рогівки (більмо), при вродженому помутнении кришталика (вроджена катаракта), при птозе. Вона характеризується тим, що при несвоєчасній ліквідації помутніння або птозу зберігається знижений зір, яке дуже складно, а іноді і неможливо відновити.

Рефракционная амблиопия виникає внаслідок тривалої відсутності корекції гіперметропії або астигматизму.

анізометропіческая амблиопия розвивається на тлі анизометропии високого ступеня. Розвивається вона на оці з більш вираженою Анізометропія, яка не піддається корекції. При цьому мозок як би "вимикає" найгірший очей з роботи.

Відео: Амблиопия у дітей. Лікування амбліопії. лінивий очей

дисбинокулярная амблиопия розвивається на оці, що косить під час монолатеральном содружественном косоокості. При цьому головний мозок "відключає" косить очей, тому що він заважає нормальному зору. Дисбинокулярная амблиопия при косоокості є наслідком косоокості, і в міру її прогресування косоокість посилюється.

Істерична амбліопія виникає при істерії.

симптоми амбліопії

За ступенем зниження зору амбліопія буває: слабкого ступеня - 0,4-0,8- середнього ступеня - 0,2-0,3- високого ступеня - 0,05-0,1- дуже високого ступеня - 0,04 і нижче.

Висока і дуже висока амблиопия супроводжується виникненням косоокості і, відповідно, порушенням зорової фіксації. Зорової фіксацією називають нерухому установку очі при погляді на предмет при правильній (центральної, макулярної) фіксації, коли зображення фіксується макулярної зоною сітківки. Залежно від цього розрізняють амбліопії з правильною фіксацією, з неправильною фіксацією і з відсутністю фіксації.
Крім того, амбліопія може бути односторонньою або двосторонньою. Одностороння патологія, як правило, не робить негативного впливу на життя, розвиток і в цілому на рівень здоров`я дитини.

Найбільш частою причиною поганого зору у дітей відіграють вторинні амбліопії, а точніше - рефракційна і дисбинокулярная. Амбліопія має свій "чутливий" період, коли висока ефективність лікування. Але встановлення діагнозу в пізніші терміни знижує ефективність лікувальних заходів до мінімуму. Тривалість "чутливого" періоду у кожного виду амбліопії своя. Наприклад, для того, щоб добитися хорошого ефекту від лікування анізометропіческой і дисбинокулярная амбліопії потрібно кілька років наполегливої лікування, а для лікування обскурационной амбліопії - кілька перших місяців життя. Таким чином, чим раніше буде виявлена амблиопия, або фактори, що призводять до її розвитку, тим ефективніше буде її лікування. Крім того, самостійно виявити амбліопії дуже складно, а часом неможливо.

Обстеження дитини

При народженні дитини звертають увагу на наявність грубої патології. Птоз, більмо і вроджену катаракту зможе побачити неонатолог ще в пологовому будинку. Після чого дитина повинна бути невідкладно проконсультирован дитячим офтальмологом, щоб запобігти розвитку стійкої амбліопії.

При першому відвідуванні лікаря мама повинна розповісти про свою вагітність і пологи, про хвороби дитини, якщо присутній косоокість, то необхідно розповісти про те, коли вперше його помітили, одне очко косить або обидва, косить постійно або періодично, чи є хтось в сім`ї з порушеннями зору і обов`язково уточнити характер цих порушень, переносив чи дитина інфекційні хвороби, травми, чи були стресси- як, чим і як довго лікувалися і чи був результат від лікування, чи спостерігається дитина у невролога.

Для точної діагностики амбліопії необхідно перевірити гостроту зору. Але у маленьких дітей це не представляється можливим, тому діагноз встановлюється за наявності етіологічних (причинних) чинників. Наприклад, амбліопія обов`язково буде супроводжувати монокулярну вроджену катаракту.

Своє обстеження лікар починає з зовнішнього огляду очей дитини. Звертає увагу на повіки дитини, на стан очної щілини, на положення очних яблук, визначає, чи немає у дитини косоокості. Визначає реакцію зіниць на світло, і загальну реакцію дитини при раптовому освітленні очей. Потім, за допомогою офтальмоскопа оглядає рогівку, визначає, чи немає її помутнінь, змін форми і розмірів, не змінені чи зіниці, чи немає помутнінь кришталика, змін в склоподібному тілі і на очному дні. Яскравий червоний рефлекс з очного дна, при освітленні зіниці офтальмоскопом, і відсутність птозу виключають наявність у дитини обскурационной амбліопії.

Методом скіаскопіі (або авторефрактометрія) можна визначити рефракцію, тим самим виключити рефракційну і анізометропіческая амбліопії. Для проведення скіаскопіі лікар сідає навпроти дитини в одному метрі від нього і за допомогою дзеркального офтальмоскопа висвітлює зіницю, при цьому з`являється червоний рефлекс з очного дна. При поверненні офтальмоскопа лікар відзначає появу тіні. Спостерігаючи за напрямком руху тіні, лікар встановлює вид рефракції (міопія, емметропія або гіперметропія). Для визначення її ступеня, в залежності від виду рефракції, лікар підставляє до ока скіаскопічні лінійку, з позитивними або негативними стеклами. Зробивши необхідні розрахунки, лікар виставляє точний діагноз. Таким же чином визначається і астигматизм. При цьому в двох перпендикулярних меридіанах визначається або різна ступінь рефракції, або різні її види. Перед проведенням скіаскопіі дітям до 1 року за 20 хв. до дослідження в очі закопують 0,5% Тропикамид. Дітям з року до трьох років за 3-5 днів до проведення обстеження призначають 0,5% атропін, з 3 років - 1% атропін.

Відео: «Про найголовніше» № +1163 від 19.01.2015

У віці 6 місяців, 1 і 2 років методика огляду залишається колишньою. Як тільки дитина зможе назвати картинки на таблиці (це, як правило, 3 роки), то відразу необхідно перевірити гостроту зору. Визначення гостроти зору є основним методом діагностики амбліопії. Для цього важливо не тільки встановити її зниження, але і підтвердити неможливість корекції стеклами. При цьому можуть бути відсутні, або незначне поліпшення гостроти зору при повній корекції аметропії. Залежно від гостроти зору лікар визначає ступінь амбліопії.

Також при виявленні амбліопії необхідно визначити фіксацію за допомогою офтальмоскопа. Суть методу полягає в офтальмоскопии центральної зони сітківки, при проекції тіні будь-якого непрозорого предмета. Наприклад, в центрі лупи, за допомогою якої лікар оглядає очне дно, малюють тушшю гурток діаметром 3 мм. Зіниця досліджуваного очі повинен бути розширений. Лікар закриває одне око дитини і просить його зафіксувати досліджуваним оком це пляма на лупі. Лікар повинен чітко побачити фовеолу і макулярної рефлекс навколо неї. При правильній фіксації тінь від гуртка розміститься в центрі фовеоли. При неправильної фіксації тінь розміщується ексцентрично. Це може бути стійка неправильна фіксація, коли тінь стійко розташовується за межами фовеолярной зони-небудь нестійка, коли тінь поперемінно проектується то в одну зону, то в іншу, як би "скаче". При відсутності фіксації тінь переміщається по очному дну, не затримуючись ні в одному місці очного дна. Відсутність правильної фіксації це часте ускладнення при дисбинокулярная амбліопії, що виникає при неакомодаційній косоокості. Тоді, як при аккомодационного і альтернирующем фіксація, як правило, центральна.

Відео: Амблиопия - причини і лікування

Амбліопії властиво порушення бінокулярного зору. Виявити це порушення можна за допомогою цветотеста (чотирьохточковими колірного апарату), на диску якого знаходяться 4 різнокольорових палаючих гуртка - 2 зелених, 1 червоний і 1 білий. Дитині одягають окуляри з різнокольоровими скельцями: перед правим оком - червоне, перед лівим - зелене, при цьому праве око бачить тільки червоний кружок, а лівий - тільки зелёние- білий кружок для правого ока здається червоним, а для лівого - зеленим. При бінокулярний зір дитина бачить 1 червоний, 2 зелених і 1 білий (іноді він стає то зеленим, то червоним). При монокулярному зорі дитина буде бачити або 2 червоних, або 3 зелених, а при альтернирующем - поперемінно то 2 червоних, то 3 зелених. При одночасному зорі - 2 червоних і 3 зелених одночасно.

Лікування амбліопії у дітей

Важливо пам`ятати, що амбліопія самостійно не проходить. Тільки своєчасне, завзяте і правильне лікування дасть позитивні результати. Як правило, лікування амбліопії прямо пов`язане з лікуванням косоокості, тому що амблиопия є частим його ускладненням, а косоокість, в свою чергу, з`являється при високій амбліопії. Крім того, при високому ступені амбліопії порушується бінокулярний зір, тому лікування амбліопії складається з тих же етапів, що й лікування косоокості.

Для кожної дитини складається індивідуальний план лікування. Лікування дитячої амбліопії прямо пов`язане з усуненням причини, що викликала її розвиток. При обскурационной амбліопії - це хірургічне лікування: видалення катаракти, усунення птозу і ін. Оптимальним строком проведення операції є перші 6 місяців життя дитини, тому що пізніші терміни проведення операції спричинять серйозні порушення зору, у вигляді важкої амбліопії, яка не піддається лікуванню. Але невеликі катаракти, при яких можливий огляд очного дна, так рано не оперують. Оптимальним віком дитини для проведення операцій по усуненню катаракти є 4-6 років і старше.

При дисбинокулярная амбліопії часто необхідним є хірургічне відновлення правильного положення очей.

Якщо це рефракції, або анізометропіческая амблиопия, то лікування консервативне. Його починають з призначення корекції (окулярів).

Через деякий час (3 тижні) переходять до плеоптіческое лікуванню, для усунення конкуренції ведучого очі і активації роботи амблиопичного очі. Зараз широко використовують для усунення амбліопії активну і пасивну плеоптікі. Активна плеоптікі увазі окклюзию (заклеювання) краще бачить (провідного) очі. Пасивна плеоптікі полягає в використанні різних комп`ютерних програм, які представляють гіршого оці пацієнта різні зорові завдання, які пацієнт повинен вирішити.

У дітей 1-4 років плеоптіческое лікування починається з пенализации. Суть полягає в цілеспрямованому погіршенні зору провідного очі, при цьому в роботу пасивно втягується найгірший очей. Пеналізація може проводитися для поблизу або для дали. Пеналізація для поблизу проводиться тільки при сильній і середнього ступеня амбліопії і тільки одного ока. При цьому провідне око вимикається з роботи поблизу. А для амблиопичного очі призначається сильна корекція, при якій він починає працювати поблизу. Пеналізація для поблизу проводиться 4-6 місяців і, якщо присутній позитивний ефект від лікування, і гострота зору амблиопичного очі досягла 0,4, то переходять до пеналізації для дали. Даний вид пенализации застосовується у малюків лише при впевненою фіксації предмета амбліопічним оком. Суть цього виду пенализации полягає в погіршенні зору провідного очі вдалину і створенні умов для роботи амблиопичного очі. При цьому провідне око вимикають з роботи за допомогою застосування атропіну, або сильної корекції, а амблиопичного очей залучають до роботи шляхом призначення необхідної корекції для цього очі.

З 4 років стає можливим застосування оклюзії.

Вона також застосовується, якщо немає позитивного ефекту після проведення пенализации. Оклюзія може бути прямий і зворотній. При зворотному оклюзії заклеюється амблиопичного очей. Цей вид оклюзії застосовується на перших етапах лікування для амбліопії з неправильною фіксацією, тому що при неправильній фіксації з`являється помилкова макули. Для погашення роботи цієї макули і призначається оклюзія амблиопичного очі. При прямій ж оклюзії закривається провідний очей, тим самим залучаючи в роботу амблиопичного очей. Заклеювання очі проводиться або за допомогою шматочка чистої тканини і пластиру, або за допомогою спеціального окклюдора, який можна купити в аптеці або спеціалізованому магазині. Винахідливі батьки просто зафарбовують скло очок шматочком мила. Але при проведенні прямої оклюзії важливою умовою є наявність центральної фіксації на амблиопичного оці. Пряма оклюзія проводиться протягом 1-12 місяців і більше, що залежить від зміни гостроти зору, яке необхідно перевіряти кожні 2-4 тижні. При постійній оклюзії може знижуватися гострота зору провідного очі, при цьому переходять до попеременной оклюзії, при якій закривають поперемінно то один, то інший очей. Як тільки гострота зору обох очей стала приблизно однаковою, то поперемінно окклюзию продовжують ще близько 3 місяців, а потім потихеньку скасовують. Але, за відсутності ефекту протягом 2 місяців застосування оклюзії, її відміняють. Маленьким дітям не вистачає терпіння для постійної оклюзії, тому починати слід з кількох хвилин в день, збільшуючи час з кожним днем.

Метод локального сліпучого засвіти полягає в локальному стимулюванні фовеолярной зони сітківки спеціальними апаратами, а також лазерами. Важливою умовою для застосування цього методу є наявність центральної фіксації.

При відсутності правильної фіксації, починаючи з дворічного віку можна використовувати загальний засвіти заднього полюса сітківки.
Також при стійкій неправильної фіксації застосовують метод негативного послідовного образу, суть якого полягає у виникненні темного кола з проясненням в центрі, що виникають після освітлення сітківки з розташованим в центрі кулькою діаметром близько 3 мм, який при цьому закриває фовеолярную зону сітківки від світла.

Для вироблення стійкої правильної фіксації при лікуванні амбліопії використовують Макулотестери.

При зір 0,2 і вище можна проводити заняття на Амблиотренер. Хороший стимулюючий ефект на амблиопичного очей надає амбліостімулятор. Його дія полягає в імпульсному впливі світла червоно-оранжевого і зеленого спектрів на сітківку. Його зручність полягає в тому, що його можна використовувати і в домашніх умовах.

При лікуванні амбліопії у старших дітей використовуються різні комп`ютерні програми.

Додатковими методами, особливо у дітей віком до 3 років або при наявності протипоказань до інтенсивного перетриманим у дітей з патологією нервової системи, є рефлексотерапія і черезшкірна електростимуляція.

При наявності амбліопії відсутня бінокулярний зір, тому наступним етапом після плеоптичного лікування є ортоптичний, яке проводиться з метою відновлення бінокулярного зору. До цього етапу переходять після досягнення дитиною 4 років і при гостроті зору не менше 0,4 обох очей. Для відновлення бінокулярного зору проводять вправи на синоптофоре. За допомогою цього апарату для кожного ока за допомогою окулярів представляються різні частини одного зображення, які необхідно об`єднати в одне. Як тільки у дитини з`явилася здатність до злиття, тобто з`явилося бінокулярний зір, то на синоптофоре проводяться тренування по його закріпленню. Вправи з розвитку бінокулярного зору можна проводити і за допомогою спеціальних комп`ютерних програм.

Для удосконалення бінокулярного зору проводяться діплоптіческого вправи, при яких навмисно викликають двоїння, яке дитина повинна подолати.

Комплексне лікування доцільно проводити в спеціалізованих дошкільних установах.

Прогноз при амбліопії

Прогноз цілком залежить від причини, що викликала розвиток амбліопії, і від часу її виявлення. Чим раніше вона виявлена і чим раніше розпочати лікування, тим краще буде прогноз. При виявленні будь-якої патології, яка може привести до розвитку амбліопії, необхідно відразу ж її усунути. Краще запобігти появі амбліопії, ніж її лікувати, що дуже непросто. Якщо все ж амблиопия розвинулася, то про необхідність хірургічного лікування приступати негайно. Особливо ефективне лікування у віці до 7 років, поки око ще формується. Після 7 років очей, як правило, вже сформований і ефект від лікування вже буде незначний, причому прогноз лікування буде погіршуватися все більше і більше з кожним роком і згодом може привести до необоротного зниження зору. Найбільш несприятливий прогноз при обскурационной амбліопії, тому усунути причину необхідно в перші місяці життя малюка. При рефракційної амбліопії необхідно відразу ж призначити оптимальну корекцію, а при дисбинокулярная - необхідно якомога раніше усунути косоокість, навіть, якщо для цього потрібне проведення хірургічного лікування.

Висока амблиопия є показанням для відвідування спеціального дитячого саду, де зору діток приділяють особливу увагу, це і різні гімнастичні вправи, і вправи на спеціальних апаратах, і різні фізіотерапевтичні процедури. І, що не менш важливо, дитина з порушеним зором там буде відчувати себе комфортніше, ніж в звичайному дитячому садку. Це дозволить безперешкодно застосовувати постійну оклюзію і буде сприяти сталому носіння окулярів.

Лікування амбліопії вимагає великої ретельності, тому займатися потрібно і вдома.

При застосуванні прямої оклюзії можна запропонувати дитині попрацювати з дрібними деталями конструктора або пазла, розфарбувати невеликі елементи малюнка, обвести контури малюнка, прочитати книгу, нанизати намистинки і ін.

Добре, якщо дитина в домашніх умовах може використовувати амбліостімулятор і проводити щоденні регулярні заняття по 10-15 хвилин. Крім усього цього батьки повинні стежити за поставою дитини, особливо при посадці. Книга повинна бути на відстані близько 30 см від очей дитини, робочий стіл повинен бути добре освітлений. Дитині заборонено грати з м`ячем, стрибати, займатися спортивною гімнастикою. Хороший загальнозміцнюючий ефект на організм надає плавання. Харчування дитини має бути різноманітним, повноцінним і багатим вітамінами і мінералами.

Лікар офтальмолог Одноочко Е.А.