Косоокість у дітей. Лікування косоокості

Іноді батьки помічають, що у їх новонародженого малюка то один, то інший око відхиляється в сторону. У перші місяці дитина ще не може в повній мірі керувати своїми очима. Це пов`язано з тим, що його нервова система ще недостатньо розвинена. Остаточне формування її буде відбуватися ще протягом деякого часу після його народження. Головне, щоб очі відхилялися періодично, а не постійно, і тільки до шестимісячного віку.

Відео: Як лікувати косоокість

З перших днів життя зір кожного ока розвивається відокремлено. З другого-третього тижня життя дитина починає короткочасно фіксувати погляд на предметах, стежити за ними, але кожне око поки ще працює сам по собі. З 5 тижнів дитина починає вчитися поєднувати зображення з двох очей в одне, тобто починає формуватися бінокулярний зір, але косоокість періодично ще з`являється. У 3 місяці дитина вже стійко стежить за предметами, розглядає їх одночасно обома очима, але у деяких здорових малюків ще може часом з`являтися невелике косоокість. З 5 місяців дитина вже здатна об`єднувати в мозку зображення з обох очей і формувати тривимірне зображення предмета. Повністю зір формується в середньому до 10-12 років. Тому косоокість має бути виявлено якомога раніше, оскільки це заважає нормальному розвитку зору.

Причини косоокості у дітей

Існують певні чинники ризику розвитку косоокості:

1. Спадковість.
2. Недоношенность з вагою менше 2 кг.
3. Нервово-м`язові захворювання (міастенія, розсіяний склероз).
4. Вроджені аномалії розвитку очей і очних м`язів.
5. Виражені порушення рефракції (далекозорість, короткозорість, астигматизм вис. Ст.)
6. Пухлини нервової системи або самих очей.
7. Катаракта.
8. Травми і інфекції.
9. Системні захворювання (наприклад, ювенільний ревматоїдний артрит).

Особливу увагу на зір потрібно звернути у дітей з групи ризику, так як у них дуже висока ймовірність розвитку косоокості.

Обстеження дитини з косоокістю

На прийомі у лікаря необхідно розповісти про перебіг вагітності і пологів, про перенесені дитиною захворюваннях, про те, коли косоокість з`явилося (відразу після народження або тільки через деякий час), періодичне воно або постійне, косить одне око або обидва, старші діти можуть скаржитися на запаморочення і двоїння в очах (характерно для паралітичного косоокості), слід також з`ясувати умови, при яких з`являється косоокість (наприклад, при нервовому напруженні), чи є у дитини родичі страждають порушеннями зору і якими саме порушеннями, чи були травми, інфекції, яке проводилося лікування, протягом якого часу і чи був ефект від нього.

Відео: Як вилікувати косоокість у дитини? Дивіться у програмі «Пігулка»

Свій перший в житті візит до офтальмолога малюк робить в 3 місяці. Після з`ясування питань, що цікавлять лікар приступає до огляду. Він оглядає повіки малюка, оцінює форму і ширину очної щілини, величину очних яблук і їх положення. Потім визначає, чи немає помутнінь рогівки, змін її форми і розмірів, чи немає змін зіниць, помутнінь кришталика, змін склоподібного тіла і очного дна. Ці дослідження лікар проводить за допомогою офтальмоскопа. Для визначення кута косоокості застосовується метод Гіршберга, при якому оцінюють стан світового рефлексу на рогівці. Коли дитина дивиться на світиться лампочку офтальмоскопа, на його рогівці з`являється її відображення - світловий рефлекс, який в нормі розташовується по центру зіниці. При косоокості цей рефлекс зміщується в ту чи іншу сторону від зіниці або райдужки - ці структури і є орієнтирами для визначення величини кута косоокості. При цьому ширина зіниці повинна дорівнювати 3-3,5 мм. При сходиться косоокості рефлекс розташується назовні від центру рогівки (фото 1), що розходяться - досередини (фото 2), при вертикальному косоокості - зверху чи знизу (фото 3).

Але малюкам дуже складно поставити діагноз косоокості. Це єдиний додатковий метод дослідження, який можна провести в цьому віці. Крім того лікар може приблизно оцінити рефракцію за допомогою скіаскопіі, так як грубі порушення зору можуть провокувати виникнення косоокості в майбутньому. У цьому випадку лікар може лише порекомендувати поспостерігати за малюком до 6 місяців. 

В 6 місяців  здорова дитина вже добре координує руху своїх очей. Функціональне косоокість до цього віку зникає. Але, якщо косоокість залишилося, то необхідно терміново звернутися до лікаря і провести детальний огляд, тому що косоокість може бути як самостійним захворюванням, так і наслідком інших захворювань. До перерахованих вище методів в цьому віці можна додати визначення рухливості очних яблук. Іноді за допомогою яскравої іграшки це лікаря вдається зробити. Доктор визначить тип косоокості (співдружніх або паралітіческое- сходяться, розходиться або вертикальне), кут відхилення ока, що косить, визначить рефракцію.

Відео: Косоокість у дітей і дорослих причини і лікування. сайт WWW.PROGLAZA.RU

При паралітичним косоокості відсутня або різко обмежено рух очі в бік паралізованою м`язи.

паралітична косоокість

Воно може виникати внаслідок вродженого або набутого захворювання нервової системи, ураження окорухових м`язів внаслідок пухлин, травм або інфекцій. Цей вид косоокості завжди постійний. При паралітичним косоокості (якщо воно вроджене або виникло в перші місяці життя) зір ока, що косить не розвивається і у дитини з`являється стійка амблиопия, яку вилікувати вже неможливо. Якщо паралітична косоокість з`являється після закінчення формування зору, і навіть, якщо розвинулася амблиопия, то прогноз більш сприятливий, при цьому можливе не тільки часткове, але і повне відновлення зору. Тому дуже важливо встановити діагноз якомога раніше, щоб не дати розвинутися амбліопії і зберегти дитині гарний зір.

Рухливість очей дитини можна перевірити і самостійно в домашніх умовах. Для цього потрібно посадити дитину до кого-небудь на коліна і зафіксувати голову, якщо дитина більш старшого віку, то попросити не повертати голову. Потім показати йому який-небудь предмет і поводити цим предметом на відстані 30-40 см від очей наступним чином: тримаючи предмет напроти очей дитини, повільно відвести його спочатку до одного вуха дитини, а потім таким же чином до іншого. При цьому в нормі при відведенні очі назовні, зовнішній край райдужки (це кольорова частина нашого ока) повинен доходити до зовнішнього кута ока, а при приведенні очі досередини (до носа) - внутрішній край райдужки повинен трохи не доходити до внутрішнього кута ока. Цим методом з точністю лише можна виключити паралітична косоокість. Але, якщо рухливість очей в нормі, а косоокість у дитини присутня, то його обов`язково потрібно показати лікарю.

Буває і таке, що батьки звертаються зі скаргами на косоокість, а при огляді лікар патології не виявляє - це, так зване, уявне, або здається, косоокість, яке може бути обумовлено наявністю у дитини вродженого епікантуса (фото 5 і 6), широкої перенісся або іншими особливостями будови черепа (фото 7).

З ростом дитини, формуванням його скелета, може зникнути і позірна косоокість.

Косоокість співдружності, при якому рухливість очей не порушена, розвивається, як правило, в 1-2 роки.  Воно може виникати внаслідок захворювань нервової системи, при далекозорості, короткозорості, астигматизмі, при сліпоті на один глаз- може бути як постійним, так і періодіческім- може косити тільки одне око (монолатеральна косоокість) (фото 8), а можуть косити і поперемінно то дин очей, то інший (альтернуюча) (фото 9).

Деякі діти в цьому віці дозволяють провести пробу з прикриттям. Цей метод дозволяє виявити приховану косоокість, коли при двох відкритих очах їх положення правильне, але як тільки одне око прикрити рукою - він починає відхилятися, а при різкому відібрання руки можна побачити установче рух, тобто повернення його в попереднє положення. При цьому дитина повинна строго дивитися на запропонований йому предмет.

Необхідно обов`язково перевірити рефракцію очей, але попередньо перед обстеженням протягом 5 днів необхідно капати атропін. За допомогою офтальмоскопа необхідно оцінити прозорість середовищ ока, стан очного дна. Так атрофія зорового нерва, груба дистрофія центральних відділів сітківки можуть провокувати виникнення содружественного косоокості. При необхідності окуліста можуть знадобитися консультації інших фахівців, наприклад, невропатолога.

В 3 роки на додачу до перерахованих вище методів проводиться визначення гостроти зору за допомогою таблиці без корекції і з корекцією стеклами. Стан бінокулярного зору з`ясовують за допомогою цветотеста.

На диску цветотеста розміщені 4 світяться гуртка (2 зелених, 1 білий і 1 червоний). На дитину надягають спеціальні окуляри з різнокольоровими скельцями (перед правим оком - червоне скло, перед лівим оком - зелене). Око, перед яким стоїть червоне скло, бачить тільки червоні кружки, друге око - тільки зелені. Білий світиться гурток видно через червоний фільтр червоним, через зелений - зеленим. На диску цветотеста в окулярах здорова дитина побачить 4 гуртка: або 3 зелених і 1 червоний, або 2 зелених і 2 червоних. При виключенні з роботи одного ока (монокулярний зір) дитина побачить тільки 2 червоних або 3 зелених гуртка, при альтернирующем косоокості, коли поперемінно косить то один, то інший очей, дитина побачить поперемінно то 2 червоних, то 3 зелених гуртка.

Для обстеження дитини при косоокості можна використовувати спеціальний прилад - сіноптофор, який також використовується і для лікування.

Лікування косоокості у дітей

Слід звернути увагу на те, що чим раніше буде розпочато лікування, тим воно ефективніше. Як тільки батьки помітили, що у дитини почав косити один або обидва ока, то відразу ж необхідно звернутися до окуліста. І тільки окуліст може встановити правильний діагноз і призначити необхідне лікування, яке залежить від типу і причини, що спровокувала виникнення косоокості. Не потрібно чекати ефекту відразу ж після його початку. Косоокість лікується довго, в середньому близько 2-3 років. Лікування повинно стати способом життя дитини.

Лікування содружественного косоокості поетапне. Кожен з етапів спрямований на рішення певної задачі.

При поєднанні косоокості з порушенням рефракції призначають окуляри. Діти цілком можуть носити окуляри з шестимісячного віку, для малюків існують спеціальні окуляри з пластиковими стеклами і в пластиковій оправі.

Чим раніше дитина буде їх носити, тим буде краще результат лікування. Ці окуляри призначаються виключно для постійного носіння навіть, якщо вони не впливають на кут косоокості. Надалі потрібно щорічно перевіряти зір і, якщо потрібно, міняти окуляри. Але тільки призначення очок недостатньо.

Перший етап лікування косоокості це плеоптіческое лікування. До цього етапу приступають лише після тритижневого носіння призначених очок. Цей етап спрямований на боротьбу з розвиненої амблиопией. Основна мета - вирівняти гостроту зору обох очей, для того, щоб включити в роботу обидва ока одночасно і перевести монолатеральна косоокість в альтернуюча. Це лікування включає основні і додаткові методи.

До основних методів належать: пеналізация, пряма оклюзія, локальний засвіти сітківки, вправи з допомогою негативного послідовного образу. До допоміжних методів належать: загальний засвіти сітківки, різні комп`ютерні методи лікування амбліопії, рефлексотерапія, заняття з дозованими зоровими навантаженнями. Цей етап лікування починають або з оклюзії, або з пенализации, в залежності від віку дитини.

Пеналізація застосовується у дітей 1-4 років. Суть її полягає в навмисному погіршенні зору краще бачить очі, тим самим залучаючи в роботу найгірший очей. Але цей метод можна застосовувати тільки при сходиться косоокості і при нормальній або далекозорої рефракції. Існує два різновиди цього методу: для поблизу і для дали.

Пеналізацію для поблизу призначають при зорі нижче 0,4 і тільки, коли косить одне око. Для цього в краще бачить око вранці закопують розчин атропіну по схемі, призначеної лікарем. Крім цього лікар призначає ще й окуляри зі склом на гіршому оці сильніше, ніж це потрібно. При цьому кращий очей перестає працювати поблизу, а найгірший - навпаки, починає працювати поблизу. Пеналізацію для поблизу призначають на період від 4 до 6 місяців. Якщо зір на гіршому оці поліпшується, то переходять до пеналізації для дали. Пеналізація для дали призначається при гостроті зору гіршого очі 0,4 і більше. У маленьких дітей, у яких не можна точно визначити гостроту зору, цей вид пенализации застосовується тільки коли малюк впевнено дивиться на предмет гіршим оком поблизу. Для цього призначають закапувати атропін в кращий очей так само, як і при пеналізації для поблизу. Але можна обійтися і без атропіну, якщо дитина не буде знімати окуляри. При призначенні очок сильне скло встановлюють на кращий очей, а на гірший очей встановлюють необхідну корекцію. Ці заходи погіршують зір кращого очі вдалину і створюють умови для роботи гіршого очі.

Якщо ефекту від пенализации не спостерігається, то переходять до прямої оклюзії. Взагалі цей метод можна застосовувати, як правило, у дітей старше 4 років. Оклюзія - це метод, при якому кращий очей закривають, тобто повністю "вимикають" з роботи, тим самим змушуючи працювати найгірший очей.

При цьому можна наклеїти за допомогою пластиру на око шматочок складеного бинта, або закрити скло очок спеціальним окклюдором. Оклюзія може призначатися або на весь період, поки дитина не спить, або на кілька годин в день, або тільки під час зорової навантаження- на період від 1 до 12 місяців і більше в залежності від зміни гостроти зору, яку потрібно перевіряти кожні 2-4 тижні , тому що при прямій оклюзії може знижуватися гострота зору закритого очі. При цьому потрібно замінити постійну оклюзію на поперемінно, коли на кілька днів в тиждень закривається то одне око, то інший. Після досягнення приблизно однакової гостроти зору на обох очах або при появі альтернирующего косоокості для закріплення результату поперемінно окклюзию продовжують ще близько 3 місяців, а потім поступово скасовують. Але, якщо після 2 місяців проведення оклюзії змін немає, то застосування її в подальшому вже не має сенсу. Маленьким дітям спочатку важко звикнути до тривалої оклюзії, тому на самому початку можна закривати очей на 20-30 хв, а в подальшому поступово збільшувати час.

Локальний засвіти сітківки застосовують при правильній фіксації гіршим оком предметів. Для цього застосовують імпульсні лампи, а також лазери (лазерплеоптіка).

Суть методу негативного послідовного образу полягає в тому, що після засвіти сітківки з розміщеним в центрі кулькою діаметром 3 мм, який прикриває центральну зону сітківки від світла, дитина продовжує деякий час бачити темний круг з проясненням в центрі. Цей метод можна застосовувати і при неправильній фіксації гіршого очі.

При зір 0,2 і вище хороший ефект дають заняття з Амблиотренер.
Вправи з Макулотестери використовуються для вироблення правильної зорової фіксації.

Починаючи з 2-3 років при будь фіксації можна проводити загальний засвіти сітківки.
Лікування амбліопії у більш старших дітей можна проводити за допомогою спеціальних комп`ютерних програм.

До наступного етапу переходять при гостроті зору кожного ока 0,4 і вище з використанням корекції, при повному м`язовому балансі і з 4 років.

Наступний етап - це ортоптичний лікування. Мета цього етапу розвинути здатність злиття зображень з обох очей в одне, тобто відновити бінокулярний зір. Для цього проводяться тренування на синоптофоре. Принцип роботи сіноптофор полягає в тому, що кожному оці окремо за допомогою окулярів представляються різні частини малюнка і при відсутності косоокості ці частини зливаються в одне зображення, доповнюючи один одного. Залежно від кута косоокості змінюються і положення окулярів. Після розвитку здатності до злиття, починається тренування по її закріпленню. При цьому окуляри то розводять в сторони, то зводять до того моменту, поки не з`явиться двоїння. На цьому етапі також застосовують і лікування за допомогою спеціальних комп`ютерних програм, але обов`язковою умовою для цього є відсутність косоокості.

Заключний етап лікування косоокості - це, так звана, діплоптіка. Суть її в тому, щоб викликати двоїння предмета, що дозволяє розвинути здатність до самостійного відновлення бінокулярного зору. Її можливо застосовувати з 2 років. Необхідною умовою є наявність кута косоокості не більше 7 градусів. Двоїння викликають шляхом установки перед одним з очей призматичного скла. Через певний час його прибирають, і, коли зір відновився-знову ставлять призму. У процесі лікування призми змінюють.

На заключних етапах проводять вправи для розвитку рухливості очей. Для цього може використовуватися конвергенцтренер.

Хірургічне лікування косоокості зазвичай проводиться після етапів плеоптичного і ортоптичного лікування в тому випадку, якщо вони не привели до усунення кута косоокості. Але, якщо у дитини великий кут косоокості, або косоокість вроджене, то операція може стати першим етапом лікування, потім слідують плеоптікі, Ортоптіка і діплоптіка. Операція дозволяє тільки відновити симетричне положення очей за рахунок посилення або ослаблення окорухових м`язів, але на зір вона не впливає. Іноді операції проводяться в кілька етапів (фото 14 і 15) (фото 16 і 17).

При лікуванні паралітичного косоокості по-перше необхідно усунути причину його виникнення - видалення пухлини, лікування інфекції, усунення наслідків травм та ін. При наявності змін рефракції лікар призначає окуляри, потім проводяться плеоптіческое і ортоптичного вправи. Проводяться також і фізіотерапевтичні методи, такі як електростимуляція ураженої м`язи, голковколювання, а також призначаються ліки. Якщо протягом року після початку терапевтичного лікування ефекту не спостерігається, то проводиться оперативне лікування.

Прогноз при косоокості у дітей

Найбільш сприятливим буде прогноз, звичайно ж, при своєчасному лікуванні. Чим раніше виявлено захворювання і розпочато лікування, тим краще його прогноз. Це основне правило лікування косоокості. При встановленні правильного діагнозу і проведенні адекватного і старанного лікування, у дитини до 7 років є всі шанси навіть на повне відновлення зору. Але, якщо почати лікування пізніше 7 років, то це може привести до необоротного зниження зору, і прогноз буде погіршуватися з кожним наступним роком життя дитини. Найбільш сприятливий прогноз у содружественного аккомодационного косоокості, а несприятливий - у пізно виявленого паралітичного косоокості. Але конкретному хворому лікар може дати прогноз тільки через рік від початку лікування при будь-якому вигляді косоокості, тому що у всіх правилах є виключення. Основними показаннями, при яких потрібно невідкладно звернутися до офтальмолога є постійне косоокість в будь-якому віці і наявність будь-якого косоокості у дитини шести місяців і старше.

Багато батьків задаються питанням, як же допомогти дитині в нелегкій боротьбі за хороший зір.

Буде краще, якщо дитина буде відвідувати спеціалізований дитячий сад. Особлива увага там приділяється вправам для очей, які проводяться практично весь час, апаратним методам лікування, які діти відвідують із задоволенням, тому що вони проводяться в ігровій формі, і різним фізіотерапевтичних процедур. Дитина відчуває себе комфортніше в невеликій групі і серед таких же дітей з порушеннями зору. Особливо це важливо при призначенні оклюзії, коли дитина відчуває психологічний дискомфорт в звичайному дитячому садку і відмовляється від її застосування.
Крім того, батьки повинні займатися з дитиною і вдома. Деякі плеоптіческое вправи можна проводити і в домашніх умовах. Наприклад, при закритому кращому оці (прямий оклюзії) запропонувати дитині зібрати невеликий конструктор, розфарбувати дрібні деталі, обвести малюнок, зібрати пазл, розсортувати дрібну крупу, почитати книгу. Гарні вправи для окорухових м`язів. Наприклад: горизонтальні рухи очей: вправо-вліво, вертикальні руху: вгору-вниз, кругові рухи очима, рухи очей по діагоналі: скосити очі в лівий нижній кут, потім по прямій перевести погляд в правий верхній і навпаки, швидкі і сильні стискання і разжіманія століття, зведення очей до носа. Ці вправи особливо ефективні при регулярному їх виконанні. Крім усього цього батьки повинні виробити у дитини правильну поставу, в тому числі і при посадці, тому що косоокість може прогресувати через її порушення. Книгу дитина повинна тримати на відстані 30-40 см від очей, при цьому робоче місце повинно бути добре освітлене. Батьки повинні контролювати і фізичну активність дитини, так, при косоокості заборонені гри з м`ячем, стрибки, спортивна гімнастика і взагалі, будь-які активні види спорту. Також дитина повинна отримувати повноцінне харчування, багате вітамінами і мінералами.

Тільки старанніше лікування косоокості може привести до одужання!

Лікар офтальмолог Одноочко Е.А.