Епілепсія і вагітність

зміст:

Контрацепція при епілепсії

Перш за все дамо загальне уявлення про вплив антиепілептичних препаратів (АЕП) на поширені оральні засоби контрацепції. АЕП з властивостями індукції ензимів (до них в першу чергу відносяться фенобарбітал, фелбамат, фенітоїн, карбамазепін, топірамат, примідон та окскарбазепін) можуть істотно знизити ефективність будь-яких гормональних контрацептивів - тому при наявності підозр на недостатню ефективність рекомендовано застосовувати додаткові методи контрацепції.

Також необхідно взяти до уваги можливі побічні ефекти при зміні АЕП. Наприклад, на відміну від вищезгаданих препаратів, нижченаведені не володіють істотним ензим-індукують ефектом: зонізамід (зонегран), тіагабін, габапентин, леветірацетам, ламотриджин і вальпроати. Однак є і зворотна дія: наприклад, широкий спектр оральних контрацептивів знижує рівень ламотриджину (найбільш ймовірно вплив на звичайний метаболізм у печінці хворих).

фертильність

Як правило, у жінок з діагностованою епілепсією усереднена народжуваність до трьох-чотирьох разів гірше, ніж у здорових. Було достовірно показано, що жінки з епілепсією мають приблизно третину від показника фертильності своїх здорових сестер, причому аналогічний показник поширювався і на які перебували в заміжжі. Існує кілька пояснень механізму можливого впливу: наприклад, є прямий вплив нападів на гіпоталамус, що порушує процес овуляції і піднімає рівень пролактину. Як АЕП, так і сама епілепсія можуть спровокувати найрізноманітніші менструальні порушення, включаючи Ановуляторний цикл або навіть полікістоз яєчників.

При дослідженні пацієнток з скроневою епілепсією було показано, що більшість з них страждає різними менструальними порушеннями, а приблизно у третини наявні репродуктивні ендокринні розлади. Крім цього, є проблеми і зі зниженням лібідо: дослідження жінок з парціальної епілепсію показали істотне зниження генітального кровотоку, що тягне за собою різні сексуальні дисфункції. У разі ж застосування деяких АЕП можна говорити про порушення метаболізму і зниженні концентрації незв`язаних (активних) статевих гормонів.

акушерські ризики

Самоочевидне, що жінки з епілепсією мають істотно більші ризики акушерських ускладнень: значно частіше зустрічаються передчасні пологи і їх індукція, мертвонародження або ж низька вага новонароджених, зростає необхідність використання щипців і кесарева розтину (при ускладненою епілепсію вагітності перинатальна смертність взагалі спочатку підвищена). Одне з частих перинатальних ускладнень, викликаних прийомом ензим-індукують АЕП майбутньою матір`ю - це геморагічна хвороба, причому в цьому випадку її протягом істотно відрізняється від класичного: вона проявляється раніше (менш ніж за добу).

Проте, є можливість уникнути її прояви шляхом превентивного використання вітаміну К майбутньою матір`ю. Надійних даних з цього приводу немає, але тим не менше Американською асоціацією неврології рекомендовано приймати по десять міліграмів вітаміну К перорально всім вагітним з епілепсією і на АЕП, починаючи з тридцять шостого тижня після гестації - і до пологів. Це доповнює існуючі вказівки від Американської Асоціації педіатрів на той рахунок, що новонароджений обов`язково повинен парентерально отримувати 1 мг вітаміну К вже при народженні.

Напади епілепсії під час вагітності

Достовірно відомо, що від чверті до третини страждають на епілепсію жінок мають збільшену кількість нападів під час вагітності - незалежно від тривалості захворювання або типу нападів. Прийнято вважати, що якщо жінка перебуває в стабільному стані (ремісії), то дуже малоймовірно і наявність нападів під час вагітності - зрозуміло, за адекватної терапії із застосуванням АЕП. Також є консенсус на той рахунок, що генералізовані тоніко-клонічні напади (ГТКП), що супроводжуються гіпоксемією і ацидозом, завдають істотної шкоди плоду, в той час як вплив парціальних нападів у даний час достовірно не вивчено. А найбільшим ризиком, на загальну думку, несе в собі виникнення нападів під час першого триместру - можна очікувати у майбутньої дитини вроджених вад розвитку або затримки в розвитку.

АЕП при вагітності

Практичні виміри рівня АЕП у вагітних з епілепсією, мають значуще збільшення числа нападів, показують субтерапевтичної рівень препаратів, що можна пояснити цілим рядом причин, як-то: підвищений кліренс ліків, погана абсорбція, зв`язування білками плазми або навіть банальна некомпетентність, сполучена з острахом негативного впливу АЕП на плід. Звідси стає ясно, що біологічно активні рівні АЕП необхідно заміряти ще до зачаття і використовуватися в якості порівняльних для аналізів на початку кожного триместру і в останньому місяці у вагітних з контрольованими нападами (а для пацієнток з нападами - ще частіше).

При використанні ламотриджину рівні АЕП необхідно вимірювати ще частіше: недавно було виявлено, що його активна концентрація може знизитися на 60-90 %%! Проте, рішення про величину дози і її зміні потрібно приймати з урахуванням актуальних клінічних даних. Далі, додатковий моніторинг концентрації АЕП необхідний і в перші тижні після пологів, так як на грунті гігантських фізіологічних змін після закінчення вагітності терапевтичні рівні АЕП можуть виявитися токсичними.

Припиняти прийом АЕП до вагітності розумно далеко не завжди, але все ж можливо для жінок, у яких напади добре контролюються. Американська Академія Неврології говорить про можливість скасування прийому АЕП у пацієнток з тривалою ремісією (близько двох-п`яти років), без змін в ЕЕГ і нормальним неврологічним статусом. Оскільки ризики відновлення нападів найбільш великі в перші півроку після скасування медикаментозної терапії, рекомендується відсунути зачаття не менш ніж на півроку від моменту повної відмови від прийому АЕП.

Моніторинг вагітності у жінок з епілепсією

Оскільки при внутрішньоутробному впливі АЕП у плода завжди є ризик утворення мальформацій, майбутніх батьків обов`язково потрібно проінформувати про можливі потенційні ризики і запропонувати відповідні консультації і скринінг. Важливість цих заходів особливо велика, якщо хоча б у одного з батьків в анамнезі присутній якесь вроджене порушення. Також необхідно УЗД на 10-ій / 12-ої тижня - для раннього виявлення можливих дефектів нервової трубки. Крім того, у вагітних з епілепсією потрібно проводити пренатальний тест рівня альфа-фетопротеїну на 14-ій / 16-му тижні гестаційного віку і УЗД високого дозволу на 16-ій / 20-му тижні з метою оцінки наявності суттєвих структурних аномалій плода. За отриманими результатами може бути затребуваний і амніоцентез для виміру рівнів ацетилхолінестерази і альфа-фетопротеїну.

Грудне вигодовування при епілепсії

Концентрація АЕП в грудному молоці знаходиться в обернено-пропорційної залежності від фіксації препаратів білками - тобто питання про грудне вигодовування вирішується в індивідуальному порядку. Звідси також очевидно, що мати повинна бути проінформована про те, що прийом АЕП не є жорстким протипоказанням до можливості грудного вигодовування. Більш того, хоча у немовляти при грудному вигодовуванні концентрація АЕП в крові може бути на терапевтичному рівні, проте ймовірність різних побічних дій для крові і печінки дуже мала. Проте, якщо мати грудної дитини використовує АЕП з седативною дією (примідон, фенобарбітал або бензодіазепіни), потрібен скринінг стану немовляти, для запобігання надмірній седації і поганого апетиту - і в такому випадку грудне вигодовування треба призупинити.

Відео: Епілепсія і вагітність.