Пієлонефрит під час вагітності

Пієлонефрит під час вагітності

Захворювання нирок у вагітних тісно пов`язані з виникненням гестозу - пізнього токсикозу вагітності. Як діагностувати захворювання нирок, і що робити, якщо у вагітної хворі нирки?

Часто зустрічається пієлонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), сечокам`яна хвороба (0.1 - 0.2%).

Пієлонефрит на другому місці після серцево-судинних захворювань. Серед інфекційних на другому місці після ГРЗ. Жінки в 5 разів частіше хворіють, ніж чоловіки (анатомічні особливості - уретра 4 см, широка, розташована горизонтально).

Пієлонефрит при вагітності

Історія захворювання пієлонефрит починається з раннього дитинства. Загострення пієлонефриту, що почався в дитинстві, можуть бути у зв`язку з статевим життям. (Цистит першої шлюбної ночі). Далі настає вагітність.

Зараз пієлонефрит зустрічається частіше в латентній формі, зі стертою клінічною симптоматикою, з відсутністю болю в ділянці нирок. Тільки лабораторна діагностика дозволяє поставити діагноз.

Під час вагітності пієлонефрит буває у 48% жінок, у післяпологовому періоді 35%, під час пологів 17%.
Умови виникнення пієлонефриту під час вагітності

Гестаційний пієлонефрит - виникає вперше час вагітності (залишиться на все життя).

Зміни з боку сечовивідної системи - гормональна перебудова з переважанням прогестерону веде до розслаблення гладкої мускулатури матки, сечового міхура, сечоводів, кишечника:

• гіпотонія сечоводу
• розширення чашечно-мискової системи, сечоводів
• порушення кровообігу в нирці і мисках

Це призводить до стазу сечі і виникнення рефлекси (міхурово-сечовідний, мочеточнико-лоханочний). Сеча розриває чашечки і потрапляє в кров`яне русло (гематогенний шлях) і потрапляє в паренхіму нирок.

Застою сечі сприяє також матка (особливо страждає правий сечовід - частіше тому виникає правобічний пієлонефрит). Права яєчникова вена знаходяться в одному сполучнотканинної футлярі з сечоводом, і варикозно розширена вена механічно перешкоджає відтоку сечі.

Посилений викид кортикостероїдів. Кортикостероїди - провокатори хронічних, латентних інфекцій, збільшується можливість поширення інфекції. Вагітність є провокуючим моментом для загострення наявних процесів.

Лікарська терапія пієлонефриту

Особливості мікро- і макроорганізму

мікроорганізми:

збудники - умовно-патогенні мікроорганізми

не чутливі до антибактеріальної терапії

макроорганізми:

зниження імунітету (часте застосування хімічних речовин, стреси і т.д.)

при зниження імунітету формуються кілька хронічної вогнищ інфекції (перекручення імунологічної реактивності).

Госпітальна інфекція. Це стійка флора, яка сидить на предметах, інструментарії.

Небезпеки при пієлонефриті в післяпологовому періоді

У перші дні після пологів не відновлюється до кінця змінена сечовидільна система і приєднуються ті ж зміни, які відбулися під час пологів.

Пологи: головка завжди травмує - призводить до набряку слизової, мелкоточечним крововиливів. Порушена функція слизової оболонки сечового міхура і уретри. Характерно відсутність позовів на сечовипускання (на першу добу).

Все це призводить до порушення самоочисних механізмів сечового міхура (фагоцитоз).

Якщо зміни не глибокі, то через 3 дня бактериурия зникає. Якщо зміни глибокі, то при попаданні мікробів в сечовий міхур дає поштовх загострення або виникнення нового захворювання.

Джерела інфекції для пієлонефриту

Гінекологічні захворювання (запальні захворювання матки, цервікального канал, піхви, уретри). Також можливий гемато- і лімфогенний шлях. Збудник стежці до сечовивідної системі, так як у геніталій і сечової системи загальні ембріональні закладки (епітеліальний покрив однаковий).

Гематогенний шлях - з хворих мигдаликів (хронічний тонзиліт), каріозних зубів, коліт.

збудники пієлонефриту

Групи ентеробактерій: Е. соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синьогнійна паличка та ентерокок до 15%, можуть бути гриби, мікоплазми.

Для пієлонефриту характерна монокультура. Але може бути і асоціація - поєднання паличок і кокової флори. Асоціація мікробів підозріла:

на хронічний процес

на забруднення (контамінація) сечі

Таким чином, перед лабораторним аналізом обов`язково проводиться гігієна зовнішніх геніталій, і береться середня порція сечі. Катетеризація не проводиться.

Клінічні прояви

Температура субфебрильна, болю не різкі, почуття не спритності у ділянці нирок, дизуричні явища відсутні.

Клініка гострого пієлонефриту

виражена інтоксикація

висока температура до 40 градусів

нездужання

головний біль, озноб

болю в поперековій області (одне або двосторонні)

дизуричніявища

вимушене положення з притиснутими до живота ногами

при сечокам`яній хворобі - болі до втрати свідомості.

Терміни виникнення пієлонефриту

При вагітності на 23-28 тижні (максимальний підйом кортикостероїдів).

На 32-34 тижні, коли матка досягає максимуму в розмірах

39-40 тижнів - головка притиснута до входу в малий таз.

Після пологів - 2-5 добу, 10-12 добу.

Пієлонефрит клінічно проявляється по різному в різні терміни вагітності. У першому триместрі - для пієлонефриту характерна гостра картина (немає ще максимальної гормональної перебудови). У другому і третьому триместрі - стерта картина. Якщо в другому і третьому триместрі є гострі болі, то можна думати про сечокам`яної хвороби.

Диференціальний діагноз. З гострим апендицитом, гострим холециститом, нирковою або печінковою колькою, загальні інфекційні захворювання.

З боку акушерства: загроза передчасних пологів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, емболія навколоплідними водами, хорионамнионит, ендометрит, міометроендометріт, аднексит.

Особливості перебігу вагітності при пієлонефриті

Пієлонефрит небезпечний для вагітності з таких причин:

загроза переривання вагітності, яку провокує больовий синдром, гарячковий стан, екзотоксини грамнегативнихмікроорганізмів кишкової групи (так як вони підвищують збудливість матки).

небезпека внутрішньоутробної гіпоксії, гіпотрофія плода

внутрішньоутробне інфікування плода

гестоз вагітних - надзвичайно часте ускладнення вагітності при пієлонефриті. До 80% випадків пієлонефриту поєднується з гестозом вагітних. Пієлонефрит може бути в чистій формі або у поєднанні з гестозом. А якщо пієлонефрит ізольовано супроводжує вагітність, то набряки не виникають, АТ в нормі, за винятком важких форм пієлонефриту, діурездостатній. Якщо є поєднання з гестозом - набряки в 90% випадків, підвищення артеріального тиску, протеїнурія, зміни з боку судин очного дна.

Лабораторна діагностика пієлонефриту

кров

При гострому процесі високий лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ, зниження гемоглобіну. В біохімічному аналізі крові - гіпоальбумінемія. У важких випадках підвищені креатинін і сечовина.

При хронічному процесі - зниження гемоглобіну, так як нирки беруть участь в еритропоезі, так як вирабатиают гуморальний фактор - еритропоетин. На тлі невисокого лейкоцитозу і підвищеною ШОЕ.

сеча

Проба Зимницкого - гіпопротенурія, ніктурія.

Відео: Пієлонефрит під час вагітності

Загальний аналіз сечі - лужна реакція, осад сечі - лейкоцітоурія (верхня межа норми - 6-8 в полі зору), відсутність циліндрів, лейкоцитурія (піурія). Рідко при закупокре сечоводів з одного боку можуть бути відсутні виділення гною і сеча не містить лейкоцити.

Проба Нечипоренко, Аддіс-Каковского, Амбурже - кількісне визначення формених елементів. Проба Нечипоренко - норма для вагітних: лейкоцити 4000, циліндри 100, еритроцити 2000.

Дослідження сечі на бактериурию проводиться тільки в бактеріологічної лабораторії. Бактериурия справжня - виділення збудника в монокультурі (тобто одного) в кількості 0.1 млн і більше клітин в декількох аналізах сечі. Бактеріологічне дослідження дозволяє виявити виділення збудника, ступінь бактеріурії, дозволяє провести антідіаграмму. Мето трудомісткий, тому існують і інші боее легкі орієнтовні методи: бактеріоскопія - мікроскопія мазка осаду сечі. Якщо 10 бактерій в поліз зору - то відповідає 0.1 млн / мл. При фазово-контрастної мікроскопії - 1 мікроб відповідає 0.1 млн / мл.- хімічні експрес-методи: точність 80-85%. Потрібні для відбору пацієнтів для більш точного дослідження: нітрит-тести, ТТХ-тест, каталазу-тест. Ці речовини маркують біохімічний склад, змінюючи свій колір.

При лабораторному дослідженні можна виявити значну бактериурию, яка не супроводжується клінічними проявами - це, так звана, безсимптомна бактеріурія - значуща бактеріурія при відсутності клінічних проявів пієлонефриту і за відсутності інших лабораторних змін (не змінена проба Зимницьким і ін.). Безсимптомна бактеріурія може бути розцінена як стадія переходу гострого пієлонефриту в хронічний або завершення або початок гострого процесу.

Але може існувати довго - більшість вважають її в такому випадку проявом хронічного пієлонефриту. Безсимптомну бактериурию слід счтать однією з форм пієлонефриту доти, поки це діагноз не буде достовірно відкинутий (різні проби аж до біопсії нирок).

УЗД для діагностики

При рутинному дослідженні вагітної нарівні з УЗД матки, плаценти і т.п. завжди проводять огляд нирок. Ознаки поразки - зміна товщини чашено-мискової системи, розширення ЧЛС.

ведення вагітності

Жінки спочатку діляться на 3 ступені ризику:

1. Ступінь - неускладнений пієлонефрит, що виник під час вагітності вперше.

2. Ступінь - хронічний пієлонефрит, що виник до вагітності.

3. Ступінь - хронічний пієлонефрит до вагітності з азотемією, гіпертонією. Пієлонефрит єдиної нирки.

При 1-2 ст. Можна дозволити вагітність, при цьому жінка повинна перебувати на диспансерному обліку в уролога-нефролога та акушера-гінеколога, а також проходити регулярний контроль сечі: кожні 2 тижні загальний аналіз сечі, а в період з 22-28 тижнів щодня.

При 3 ст. Вагітність протипоказана, оскільки стан нирок загрожує здоров`ю і життю жінки і плоду.

Тактика спостереження до вагітності

При першому зверненні жінок з пієлонефритом треба її госпіталізувати в плановому порядку - під час якої повинен бути уточнений діагноз (поставити форму). Друга госпіталізація показана при загостренні. Третя госпіталізація показана при появі ускладнень вагітності - пізній токсикоз, гіпоксія плода, гіпотрофія.

Лікування: проводиться обов`язково в умовах стаціонару.

У першому триместрі з антібіотікактеріальних засобів призначають тільки групу пеніцилінового ряду, оскільки висока небезпека тератогенної дії. Після 15 тижнів можливості значно зростають. Антибіотики пеніцилінового ряду: ампіцилін - менш токсичний, карбеніцилін, пеніцилін, ампіокс, використовуються протягом всієї вагітності.

З другого триместру: група цефалоспоринів, група аміноглікозидів (тільки гентаміцин, стрептоміцин протипоказаний, так як викликає глухоту). Група макролідів - еритроміцин, олеандоміцин. Сульфаніламідні препарати - уросульфан, етазол.

Хіміотерапевтичні засоби:

Нітрофурани (фурадонін, фурагін, фурозолідон) найкраще фурагин так як найменше подразнює слизову шлунка, інші препарати цього ряду частіше призводять до нудоти і блювоти.

Похідні 8-оксихінолінів - 5-НОК, нітроксілін, неграм (налидиксовая кислота) - поєднання препаратів налідиксової кислоти несприятливо з нитрофуранами так як веде до зниження бактериостатического ефекту.

Протипоказані: стрептоміцин, левоміцетин (призводить до функціональної незрілості печінки плода, лейкопенії і гіпопластична анемія), тетрациклін (шкідливо впливає на кісткову систему і закладку зубів, діти мають зуби жовтого кольору), сульфаніламідні препарати пролонгованої дії (бісептол 480, бактрін - діють на червоний кров`яний паросток).

Всі ці кошти застосовують до тих пір, поки не будуть отримані позитивні результати за клінічними даними і лабораторні критерії при цьому будуть - 2-3 нормальних аналізу сечі.

Засоби, що діють на макроорганізм

Для поліпшення відтоку сечі - спазмолітики:

десенсибілізуючі засоби

інфузійна терапія при важких станах (альбумін, гемодез, реополіглюкін, полііонних розчини, глюкоза, гідрокарбонат натрію. Загальний обсяг рідини, що вводиться 2.5 - 3 л). Якщо є поєднання з гестозом то об`єм рідини до 1 л.

Додаткові методи лікування пієлонефриту

Рослинні засоби - покращують відтік сечі і дезінфікують сечу: мучниця, брусничний лист, листя берези, плоди шипшини, кукурудзяні рильця, плоди черемхи, ягоди суниці, горобини, насіння гарбуза, журавлинний морс (містить бензоат натрію, которае в печінці перетворюється в гиппуровую кислоту яка має дезінфікуючу дію).

Дієта: без обмеження солі та рідини, обмеження тільки якщо є гестоз.

З лікувально-профілактичною метою жінка повинна приймати колінно-ліктьове положення по 5 хвилин кілька разів протягом дня.

У деяких випадках доводиться катетеризировать сечоводи (у спеціальних стаціонарах), якщо не допомагає, то необхідно переривання вагітності.

Переривання вагітності показано при:

поєднанні пієлонефриту з важкими формами гестозу

відсутність ефекту від проведеного лікування

гостра ниркова недостатність

гіпоксія плода

Переривання можна зробити шляхом родовозбуждения. Кесарів розтин протипоказано, так як інфекція в нирках сприяє розвитку ускладнень в післяопераційному періоді. Кесарів розтин проводять тільки за акушерськими показаннями (ПОНРП і ін.)

Загострення під час пологів відбувається в результаті оклюзії сечоводів, тому під час пологів призначають спазмолітики обов`язково.

Лікування після пологів - лікування повинно проводиться протягом 2-3 тижнів. Рекомендовано обов`язкове раннє вставання з ліжка, що сприяє кращому відтоку сечі. Лікування проводиться тими ж препаратами, але треба відмовитися від еритроміцину (має дуже високу концентрацію в молоці), але з`являється можливість використовувати сульфаніламіди пролонгованої дії. Критерії одужання - 2-3 нормальних аналізу сечі. Після виписки поставити на облік до уролога, спостерігати протягом 3-5 років.

Жінкам з пієлонефритом протипоказані гормональні контрацептиви, так як вони створюють умови для загострення захворювання.