Реакція, проба манту у дитини

Що таке реакція Манту?

проба Манту - це основний метод профілактичного обстеження дітей на туберкульоз, імунологічний тест, який показує, чи є в організмі туберкульозна інфекція.

Реакція Манту - Це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення, викликане інфільтрацією лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якому основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі лімфоцити, а тільки ті, які вже повністю або частково «знайомі» з паличкою Коха. Якщо організм вже мав шанс «познайомиться» з цієї мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція Манту буде «позитивною» (є інфікування паличкою Коха). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і якийсь діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної «бляшки» або «гудзика») можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички.

Строго кажучи, реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії (бо туберкулін сам по собі не є повноцінним антигеном, але швидше за алергеном).

Так чи нешкідлива реакція Манту?

Незважаючи на давній термін застосування туберкуліну з діагностичною метою, сутність і механізм його дії залишається спірним. До кінця досі невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. Туберкулін не є справжнім токсином, його не можна назвати і антигеном, так як після його введення в організмі не утворюються специфічні антитіла. Більшість дослідників бачать в ньому неповний антиген. Він здатний викликати відповідну реакцію тільки у людей, попередньо сенсибілізованих мікобактеріями туберкульозу або вакциною БЦЖ. У цих пацієнтів на місці внутрішньошкірного введення туберкуліну розвивається специфічна реакція уповільненого типу у вигляді інфільтрату (ущільнення). Туберкулін не викликає освіти імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частій постановки проби - т.з. «Бустерний ефект» проби Манту.

Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій. Туберкулін не несе в собі туберкульозну паличку, як може здатися з назви. Він містить тільки продукти її життєдіяльності.

Сучасний препарат, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80, і фенол як консервант. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може містити їх в невеликій кількості, що може впливати на результат реакції.

ставимо пробу "Манту"

Перша проба Манту ставиться в рік. Щорічного обстеження за допомогою внутрішньошкірної реакції Манту підлягають практично здорові діти і підлітки, починаючи з 12-місячного віку, незалежно від результатів попередньої проби.

І тут починаються протиріччя. Доведено, що постановка туберкулінової проби не має сенсу у дітей молодше 12 місяців, бо результат проби буде недостовірним або неточним, в зв`язку з віковими особливостями розвитку імунної системи - реакція може бути помилково негативні. Діти молодше 6 місяців нездатні адекватно відповідати на реакцію Манту. Але при цьому дітям, не щепленим в період новонародженості, проба Манту ставиться 2 рази в рік, починаючи з 6-місячного віку, до проведення дитині щеплення вакциною БЦЖ.

Догляд за «ґудзиком»

Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухне верхнього шару шкіри більш відоме як «гудзик».

Якщо неправильно поводитися з місцем постановки проби може вплинути на результат реакції, а це не потрібно ні пацієнтові, ані лікареві. До моменту оцінки результатів не треба мазати гудзичок зеленкою, перекисом. Дуже важливо не допускати контакту місця проби з водою і іншими рідинами. Не потрібно заклеювати ранку лейкопластиром - під ним шкіра може потіти. Не допускайте того, щоб дитина розчісувала місце введення туберкуліну. Після оцінки результатів проби Манту, якщо утворився гнійничок або виразка, її можна обробляти як будь-яку іншу ранку, із застосуванням всіх традиційних засобів.

Що може вплинути на результати реакції Манту?

Реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії. Саме тому наявні алергічні захворювання можуть впливати на результат - це і харчова або медикаментозна алергія, і алергічний дерматит. на результат реакції Манту можуть впливати недавно перенесені інфекції, хронічна патологія, імунітет до нетуберкульозні мікобактерії, вік. Не останню роль відіграють і інші супутні фактори: індивідуальні характеристики чутливості шкіри, фаза менструального циклу у дівчат, збалансованість харчування дитини. навіть глисти сприяють позитивної реакції Манту. Вплив на результати проби роблять несприятливі екологічні фактори: підвищений радіаційний фон, шкідливі викиди хімічних виробництв.

На результати туберкулінодіагностики також можуть впливати різні порушення в методиці її проведення: транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію, при погрішності в техніці постановки і читання реакцій Манту.

Також в Інструкції вказується на можливу індивідуальну непереносимість туберкуліну, при якій, за логікою, Манту просто протипоказана (на вводиться туберкулін піднімається висока температура, спостерігається загальна млявість, погане самопочуття, розлад шлунково-кишкового тракту).

З урахуванням перерахованих вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом.

Протипоказання до проведення проби Манту:

• шкірні захворювання

• гострі і хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину)

• алергічні стани

• епілепсія.

• Не допускається проведення проби Манту в тих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій - вона ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

З огляду на те, що виробляється в результаті щеплень імунітет може вплинути на результат реакції Манту, її постановка не повинні проводитися в один день з якими б то не було щепленнями. В іншому випадку збільшується ризик хибнопозитивних реакцій. У випадках, якщо з тих чи інших причин пробу Манту проводять не до, а після проведення різних профілактичних щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 1 місяць після щеплення.

Оцінка результатів реакції Манту

Після введення туберкуліну, на 2-3 день утворюється специфічне ущільнення шкіри. На вигляд це підноситься над шкірою, трохи почервоніла округла ділянка шкіри, від звичайного почервоніння на дотик відрізняється незначним ущільненням. Чим більше в організмі знають про туберкульозну паличку імунних клітин, тим більше буде розмір ущільнення (папули).

Результат проби Манту оцінюють через 72 години. Починають із зовнішнього огляду місця введення туберкуліну. При цьому можна встановити відсутність реакції, гіперемію або інфільтрат. Необхідно вміти відрізняти інфільтрат від гіперемії. Для цього пальпаторно визначають товщину складки шкіри над здоровим ділянкою, потім - на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка потовщена в порівнянні зі здоровою ділянкою, при гіперемії однакова. Потім прозорою безбарвною міліметровою лінійкою вимірюють і реєструють поперечний (по відношенню до осі руки) розмір інфільтрату. Не допускається застосовувати для вимірювання термометр і інші «підручні матеріали» начебто міліметрового паперу і саморобних лінійок з рентгенівської плівки. Уважно прослідкуйте, щоб в відношенні вашої дитини не було допущено недбалого ставлення, і оцінка результатів проби Манту проводилася фахівцем в добре освітленому приміщенні, строго прозорою лінійкою!

Вимірюється тільки розмір ущільнення. Почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфікованості, однак воно реєструється, коли немає папули.

Норми при реакції Манту

Реакція Манту вважається:

негативною - при повній відсутності ущільнення інфільтрату (гіперемії) або при наявності тільки уколочной реакції (0-1 мм) -
сумнівною - при "гудзичку" розміром 2-4 мм і при почервонінні будь-якого розміру без ущільнення (при інфільтраті (папула) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату) -
позитивної - при наявності вираженого ущільнення, інфільтрату (папула) діаметром 5 мм і більше.

слабо позитивними вважаються реакції з розміром "гудзички" 5-9 мм в діаметре- середньої інтенсивності - 10-14 мм- вираженими - 15-16 мм-
дуже сильно вираженою у дітей і підлітків вважається реакція з діаметром ущільнення 17 мм і більше.
гиперергическими у дітей і підлітків вважаються реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везікулонекротіческіе реакції, незалежно від розміру інфільтрату, лимфангоит, дочірні відсіви, регіонарний лімфаденіт.

Коли необхідно звернутися до фтизіатра?

Сама по собі позитивна реакція Манту не є 100-процентним доказом наявності туберкульозу. Однак є моменти, які свідчать про небезпеку:

чутливість до туберкуліну з року в рік збільшується по нарастающей-
різкий "стрибок", при якому ущільнення збільшується на 6 мм і більше (наприклад, в минулому році "гудзичок" був розміром 10 мм, а в цьому - 16) -
недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкулеза-
навіть тимчасовий контакт з хворим на відкриту форму туберкулеза-
наявність в сім`ї родичів, хворіли або інфікованих туберкульозом.
У таких випадках дитину направляють на консультацію до дитячого фтизіатра.

Якщо у дитини позитивна проба Манту

В умовах обов`язкової вакцинації і ревакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути наслідком як інфекційної, так і післявакцинальних алергії. Тому перш ніж приступити до вирішення питання про характер алергії, необхідно встановити наявність і розмір шкірного рубця на місці введення вакцини БЦЖ- терміни, що минули з моменту вакцинації (ревакцинації) і зіставити їх з розміром інфільтрату і попередніми результатами туберкулінових проб.

Позитивна реакція на туберкулін у двох - трирічної дитини може бути проявом поствакцинальной алергії. Залежно від індивідуальної реактивності організму реакція на пробу Манту через 1-1,5 року після вакцинації БЦЖ може бути негативною, сумнівною і у 60 відсотків дітей позитивною. Позитивні реакції як прояви післявакцинальних алергії розвиваються через 6-8 тижнів після вакцинації і досягають найбільшої інтенсивності до 1-2 років. Це обумовлено тим, що до цього періоду післявакцинальний імунітет досягає максимальної виразності. Тому в перші два роки життя після вакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути діаметром від 5 до 16 мм. При рубці 2-4 мм тривалість поствакціонального імунітету становить 3-4 роки. Таким дітям Манту рекомендується ставити на тлі прийому десенсибилизирующих коштів протягом 7 днів (5 днів до постановки і 2 дні після неї).

Якщо туберкулінова проба показала позитивний результат, то педіатр направить вас на консультацію фтизіатра. Необхідно виключити всі впливають фактори: вакцинація БЦЖ і іншими вакцинами, недавня інфекція, алергія до компонентів туберкуліну, алергія неясної етіології.

висновок "алергія неясної етіології" робиться в тому випадку, коли неможливо вирішити питання про характер алергії (інфекційна або післявакцинальних). Для уточнення етіології алергії діти направляються в ПТД, де після проведеного обстеження їх ставлять на облік по "Про" групі диспансерного спостереження. Через 6 місяців пробу Манту повторюють. Якщо розмір реакції залишається тією ж, чи збільшується, алергія вважається інфекційної. Зниження чутливості до туберкуліну свідчить про післявакцинальних алергії.

Важливою ознакою, що дозволяє провести різницю між поствакцинальних імунітетом і інфікуванням, як причинами позитивної реакції, є наявність пігментації (коричневе забарвлення місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з`являється після вакцинації зазвичай не має чітких контурів, блідо-рожева і не залишає пігментації. Постінфекційна папула більш інтенсивно забарвлена, має чіткі контури і залишає пігментацію, що зберігається близько 2 тижнів.

Відео: Проба Манту - Школа доктора Комаровського - Інтер

«Віраж» проби Манту - Зміна (збільшення) результату проби діаметра папули) в порівнянні з торішнім результатом. Є дуже цінним діагностичним ознакою.

Критеріями віражу є:

• поява вперше позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після раніше негативною або сумнівною;

• посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;

• гіперергічними реакція (більше 17 мм) незалежно від давності вакцинації;

• реакція більше 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

Саме віраж змушує лікаря думати про те, що сталося протягом останнього року інфікуванні. Наприклад, якщо результат проби за останні три роки виглядав як 12, 12, 12, а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою ймовірності можна говорити про події інфікуванні. Природно, що при цьому треба виключити всі впливають фактори - алергію до компонентів туберкуліну, алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ або іншою вакциною менше 1 міс. тому, і т.п.

«Бустерний» ефект проби Манту - ефект посилення (boost (англ.) - Посилення), тобто збільшення діаметра папули при частій (частіше ніж раз на рік) постановці проби. Незважаючи на те, що туберкулін не є повноцінним антигеном і не може викликати формування імунітету, ефект видно пов`язаний зі збільшенням чутливості лімфоцитів до туберкуліну. Бустерний ефект має і зворотний бік - особи, інфіковані туберкульозною паличкою, з роками втрачають здатність реагувати на туберкулін і в кінці кінців результат проби стає псевдонегативних. Бустерний ефект (в обох його проявах) зустрічається у підлітків і дорослих, що, мабуть, обумовлено більш високим ступенем розвитку імунної системи. У дітей цей ефект виражений менше, проте постановка проби Манту частіше, ніж один раз на рік без явної необхідності не є бажаною. Винятком з цього є необхідність в повторній пробі Манту (в сумнівних і критичних випадках), яка, згідно з російським нормативним документам, проводиться через 3 міс. від першої.

Для виключення бустерного ефекту у інфікованих мікобактерією (при наявності явних факторів ризику інфікування і відсутності реакції на пробу Манту) в США рекомендують проводити повторну постановку проби через 1-3 тижні. У тубінфікованих реакція стає різко позитивною, організм як би «згадує» про свою чутливості до туберкуліну.

Якщо дитину ставлять на облік і призначають профілактичне лікування після проби Манту

Діти і підлітки з уперше виявленим інфікуванням туберкульозом володіють підвищеним ризиком розвитку клінічно вираженого туберкульозу - вважається, що у 7-10% таких дітей може розвинутися первинний туберкульоз з усією притаманною симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню в протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом трьох місяців проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом. По закінченню цього періоду дитина передається під спостереження дільничного педіатра як «інфікований більше одного року».

Якщо у такої дитини через рік не виявляється ознак посилення чутливості до туберкуліну і гиперергической реакції, то він спостерігається педіатром на «загальних підставах». У таких дітей ретельно відстежується результат щорічної проби Манту. Посилення у таких дітей реакції на 6 мм і більше говорить про активацію інфекції.

Інфіковані більше одного року з гіперергічними реакцією на туберкулін і збільшенням реакції на 6 мм і більше спостерігаються в тубдиспансері. Проводиться хіміопрофілактика протягом 3 місяців.

Відео: Підсумки тижня: скандал навколо реакції Манту

Якщо результат проби у дитини позитивний, але попередня проба проводилася не один, а два і більше роки тому, дитина вважається «інфікованим з невстановленим строком давності». Рекомендується проведення повторної проби через 6 місяців. За результатами другої проби вирішується питання про необхідність спостереження в тубдиспансері і хіміопрофілактики.

Постановка дітей на диспансерний облік у фтизіатра визначена положеннями Інструкції з організації диспансерного спостереження і обліку контингентом протитуберкульозних установ (Додаток N 7 до Наказу МОЗ Росії від 21 березня 2003 р N 109, частина III Групи диспансерного спостереження і обліку дитячих і підліткових контингентів протитуберкульозних закладів) .

Особливо тут зазначу, що, відповідно до «Інструкції по застосуванню туберкулінових проб» постановка дітей до трьох років на облік по VI групі (власне, по якій і визначається лікування спеціальними препаратами) взагалі виключена! Цитую: «Всі діти (старше трьох років), у яких відбувся перехід раніше негативних туберкулінових реакцій у позитивні, а також діти з посилюється чутливістю до туберкуліну при наявності контакту з хворим на туберкульоз, після виключення активного туберкульозного процесу, беруться на облік ПТД по VI групі ». Старше трьох років! Це правило спеціально обумовлено в Інструкції, проте часто порушується на практиці.

Нагадаю, проба Манту не є 100% достовірним засобом діагностики туберкульозу, і на підставі однієї тільки позитивну реакцію діагноз «тубінфікування» ставиться не може!

При першому візиті до фтизіатра вам призначать такі обстеження - флюорографія грудної клітини, мікробіологічний посів мокроти, обстеження членів сімей.

Якщо вам призначають профілактичний курс ізоніазиду або ін. Препарати, то вимагайте весь комплекс обстежень, необхідних по «Інструкції по хіміотерапії хворих на туберкульоз»: дослідження мокротиння та іншого доступного діагностичного матеріалу на мікобактерії туберкульозу не менше ніж трикратно, дослідження крові на антитіла до ВІЛ, вірусів гепатиту, ЕКГ, туберкулінодіагностика (визначення порогу чутливості до туберкуліну, нашкірних градуйована проба) і ряд інших.

Препарати проти туберкульозної палички дуже токсичні, нехай навіть і в «профілактичних дозах», які розраховуються на вагу дитини. Самі розумієте, що значить - «розрахувати на вагу» препарат з великою кількістю побічних ефектів, діти - вони ж не однакові механізми, тому ризик профілактичного лікування здорову дитину дуже високий!

Режим і методику хіміотерапії визначають індивідуально з урахуванням факторів ризику. Вимагайте достовірної оцінки стану здоров`я своєї дитини. Уточніть рекомендації лікаря з прийому вітамінів, гепатопротекторів (лікарські засоби, що захищають печінку) і режиму спеціальної дієти.

Інші методи діагностики туберкульозу

проба Пірке - шкірна проба, яка проводиться шляхом нанесення на шкіру внутрішньої поверхні передпліччя краплі старого туберкуліну Коха (АТК) і скарификации шкіри через нанесену краплю. Через 48-72 год проводять оцінку місцевої реакції. В даний час пробу практично не застосовують через низький стандарту в постановці проби (різна величина краплі, різна довжина і глибина подряпини і т.д.).

Градуйована проба Пірке - модифікована проба Пірке. На шкіру внутрішньої поверхні передпліччя або передньої поверхні стегна завдають по краплях 4 різних р-ра туберкуліну: 100%, 25%, 5% і 1% і в якості контролю п`яту краплю 0,25% розчину карболової кислоти в 0,9% розчині NaCl, на якому готують розчини туберкуліну. Скарифікацію шкіри через нанесені краплі проводять, починаючи з контрольного розчину і закінчуючи 100% туберкуліном. Читання місцевої реакції проводять через 48-72 год. Найчастіше цю пробу використовують в педіатричній практиці.

Серед інших методів діагностики туберкульозу в деяких регіонах використовують імуноферментний аналіз (ІФА), несе інформацію нема про захворюванні, а про інфікування. ІФА виявляє антитіла до мікобактерій туберкульозу. Його інформативність висока лише в країнах з низькою захворюваністю і інфікованістю населення. Чутливість коливається від 68 до 90%, отже, недіагносцірованним залишається досить великий відсоток.

серологічні дослідження при туберкульозі засновані на розпізнаванні сироваткових імуноглобулінів G (IgG) - антитіл, специфічних до мікобактеріальній антигенів. Застосовують методи, які використовують пов`язаний з ферментом імуносорбент (ELISA).

Методика полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), яка володіє виключно високою чутливістю (порядок 1-10 мікроорганізмів) і високою специфічністю. ПЛР-метод дозволяє поліпшити діагностику туберкульозу, зробити її швидкої і дешевої, а також знімає сумнівні діагнози при гіпердіагностики. Істотною перевагою цієї реакції є можливість працювати з малою кількістю патологічного матеріалу і отримання результатів аналізу протягом одного робочого дня. Особливо сильно перевага ПЛР-методу при позалегеневих формах інфекції. Парадоксально, але метод ПЛР до сих пір не прийнятий у фтизіатрії в якості офіційного методу діагностики. На жаль, на даний день ситуація така, що результати ПЛР обов`язково повинні бути підтверджені або однієї з офіційно прийнятих методик, або клінічно.

У деяких містах ПЛР-метод поширений поки тільки стосовно до діагностики туберкульозу урогенітальної локалізації (на платній основі в медичних центрах). Однак у вашого фтизіатра ви можете запросити напрямок в Уральський науково-дослідний інститут фтизиопульмонологии (УрНІІФ МОЗ РФ), який є співвиконавцем програми "Розробка і впровадження прискорених методів діагностики та раннього виявлення туберкульозу, нових технологій лікування хворих на туберкульоз різних локалізацій, достовірних способів контролю за епідеміологією »і пройти сучасну діагностику на туберкульоз.

Головна профілактика туберкульозу - це повноцінне харчування + вітаміни + позитивний настрій.

------;

Даний матеріал написаний в якості «лікнепу по реакції Манту» на підставі вивчення нормативно-правових документів, що регламентують сферу діяльності фтизіатричних служб.

Беручи до уваги стресовий характер ситуації, в якій опиняються батьки дитини з діагнозом «первинне тубінфікування», закликаю вас зважити всі «за» і «проти» відмови від профілактичного лікування та диспансерного спостереження у фтизіатра. Росія, на жаль, країна, де фактично неоголошена епідемія туберкульозу ...

Якщо ви не згодні з діагнозом, або потрапили під випадок гіпердіагностики, просто - перестраховки фахівця, перше - підключіть до ситуації педіатра. Краще, якщо це буде педіатр вищої кваліфікації, який визначить, що дитина розвивається нормально, результати загального обстеження в нормі, і немає причин підозрювати туберкульоз позалегеневий локалізації (а легенева виключена за даними флюрографії). Друге - за законом ви маєте право відмовитися від будь-якого лікування (ст. 7, ч. 3 Закону "Про попередження поширення туберкульозу в Російській Федерації" - Про надання протитуберкульозної допомоги неповнолітнім тільки за згодою їх законних представників). І третє - якщо фахівець відмовляє вам в напрямку на додаткові дослідження (порушує інші положення Інструкції), або просто відмовляє вам в консультації і діалозі, ви можете оскаржити його дії в адміністративному порядку в письмовому зверненні до керівництва медичного закладу або територіального управління (відділу) МОЗ РФ.

Використано документи:

Інструкція по застосуванню туберкулінових проб (Додаток N 4 до Наказу МОЗ Росії від 21 березня 2003 р N 109)
Групи диспансерного спостереження і обліку дитячих і підліткових контингентів протитуберкульозних закладів (Інструкція з організації диспансерного спостереження і обліку контингентом протитуберкульозних установ, Додаток N 7 до Наказу МОЗ Росії від 21 березня 2003 р N 109, частина III).

PS: Є неперевірені відомості про новий метод лікування туберкульозу - резонансно частотна терапія (апаратура ІМЕДІС, діагностика є в будь-якому великому місті), приблизно 15 сеансів (обов`язково після проходження вегетативно резонансної діагностики, на якій будуть підібрані відповідні програми.) Вегетативно-резонансна діагностика і біорезонансна терапія - новий метод, лікарі в основному про це нічого не знають і знати не хочуть.