Церебральна ішемія у новонароджених

Ішемія головного мозку - Це стан, який виникає в результаті недостатнього надходження кисню в тканини головного мозку. Церебральну ішемію у новонароджених, також прийнято називати гіпоксично-ішемічна енцефалопатія (ДІЕ), перинатальне гипоксическое або гіпоксично-ішемічне ураження мозку.

головною причиною, яка призводить до виникнення ішемії мозку, є дефіцит кисню (гіпоксія). Гіпоксія призводить до того, що в тканинах головного мозку починають відбуватися метаболічні зміни та розлади різного ступеня тяжкості, які в свою чергу можуть призвести до загибелі нейронів, розвитку некрозів і інших важких уражень головного мозку.

Причини перинатальної гіпоксії:

• Внутрішньоутробна гіпоксія плода. Цей стан найчастіше виникає через порушення матково-плацентарного (порушений кровообіг від матки до плаценти) або фетоплацентарного (від плаценти до плоду) кровотоку;
• Асфіксія дитини під час пологів (интранатальная) або відразу після народження (постнатальна);
• Респіраторний дистрес-синдром (РДС);
• Повторювані напади апное (зупинки дихання);
• Вроджена пневмонія або аспіраційний синдром у новонародженого;
• Вроджена вада серця, гемодинамічно значущий відкрита артеріальна протока (ВАП), тривале персистування (не закриття) фетальних комунікацій;
• Порушення системної гемодинаміки у новонародженого, які призводять до різкого падіння системного артеріального тиску і зниження церебрального кровотоку.

Клінічні прояви церебральної ішемії у новонароджених

Симптоми залежать від ступеня тяжкості ішемії. Розрізняють три ступені церебральної ішемії у новонароджених дітей: легка (I), середнього ступеня тяжкості (II), важка (III).

Церебральна ішемія у новонароджених 1 ступеня

Це легка ступінь ураження головного мозку. Виникає, як правило, в результаті гіпоксії під час пологів, або, після перенесеної легкої асфіксії при народженні.

Основними клінічними проявами при даній ступеня у доношених новонароджених є симптоми збудження центральної нервової системи. Для синдрому підвищеної нервово-рефлекторної збудливості характерно: порушення м`язового тонусу (гипотонус, гіпертонус, дистонія), посилення спонтанної рухової активності тремор підборіддя, ніжок і ручок, посилення рефлексів, неспокійний, поверхневий сон малюка, невмотивований плач, пожвавлення рефлексів.

Слід зазначити, що у недоношених церебральна ішемія 1 ступеня, частіше за все, проявляється синдромом гноблення ЦНС. При цьому синдромі відзначається млявість, зниження м`язового тонусу і рухової активності, ослаблення і пригноблення рефлексів новонародженого, в тому числі смоктального і ковтального.

При обстеженні можуть бути такі відхилення:

У крові - гіпоксемія (зниження кількості кисню в крові), гіперкрбія (підвищення концентрації СО2 в крові), ацидоз (зсув рН крові в кислу сторону);

Інструментальні методи обстеження:

На НСГ (нейро-санографіі), КТ (комп`ютерної томограми), МРТ (магнітно-резонансної томограми) - без патологічних відхилень.

Церебральна ішемія у новонародженого 2 ступеня

Причини - внутрішньоутробна гіпоксія плода, асфіксія середнього ступеня тяжкості при народженні (оцінка за шкалою Апгар через 1 хвилину після народження 4-7 балів) - РДС- вроджена пневмонія, ВПС (вроджений порок серця).

Клінічні прояви - Може бути синдром пригнічення ЦНС або синдром порушення ЦНС тривалістю більше 7 днів. Часто відзначається зміна фаз церебральної активності (синдром порушення змінюється на синдром пригнічення).

Також, при ішемії середнього ступеня тяжкості характерно приєднання судом. У доношених частіше відзначаються мультифокальні клонічні судоми. Зазвичай вони короткочасні, одноразові. У недоношених судоми частіше тонічні або атипові. До атипових судом відносять: судомні апное (зупинка дихання), стереотипні спонтанні оральні автоматизми, тріпотіння століття, грубущіе руху рук, педалюють руху ніг, здригання.

Також проявом ішемії 2 ступеня можуть бути внутрішньочерепна гіпертензія і вегетативно-вісцеральні порушення (Зміна забарвлення шкірного покриву - «мармуровість», стійкий дермографізм, порушення роботи шлунково-кишкового тракту - запори, діареї, метеоризм і інші).

Внутрішньочерепна гіпертензія може призводить до гідроцефальний синдром (гіпертензійного-гідроцефальний синдром), який характеризується збільшенням розмірів голови (наростання окружності голови за 1 тиждень більше, ніж на 1 см), розкриття стрілоподібного шва на голові більш, ніж на 0,5 см, збільшення розмірів джерельця, розкриття інших швів черепа. У важких випадках з`являється ністагм, сходяться косоокість, спонтанний рефлекс Моро, здригування, також можуть бути соматовегетативних порушення (відрижки, блювота, «мармуровість» шкірних покривів, серцева аритмія)

При обстеженні виявляють:

Лабораторні дані - в крові прояви порушення метаболізму (гіпоксемія, гіперкарбія, ацидоз). Зміни більш виражені і стійкі.

інструментальні методи

1. На НСГ - локальні гіперехогенние осередки в моззговой тканини ( «пензлика»);
2. МРТ - вогнищеві ураження в паренхімі мозку;
3. КТ - видно локальні вогнища зниженої щільності в мозковій тканині
4. ДЕГ (доплер-енцефалограма) ознака гипоперфузии (зниження кровотоку) в середній мозковій артерії у доношених і передньої мозкової у недоношених. Зниження індексу резистентності та збільшення діастолічної складової швидкості кровотоку.

Церебральна ішемія у новонароджених 3 ступеня

Причини - важка і тривала внутрішньоутробна гіпоксія плода і / або важка перинатальна асфіксія новорожденного- екстрацеребральние (не в головному мозку) причини гіпоксії мозку, такі як вроджені пороки серця, синдром дихальних розладів, гіповолемічний шок та інші.

Клінічні прояви - Прогресуюча втрата церебральної активності більше 10 днів. Найчастіше при цьому ступені ішемії в перші 12 годин життя у новонародженого відзначається глибоке пригнічення або кома, далі (в період з 12 до 24 годин життя) короткочасне наростання рівня неспання, після чого в період з 24-72 год - наростання гноблення, аж до розвитку коми.

При церебральної ішемії 3 ступеня можуть бути повторні судоми- дисфункція стовбурових відділів мозку, що проявляється порушенням ритму дихання, зіничних реакцій, окоруховими расстройствамі- вегетативно-вісцеральні нарушенія- внутрішньочерепна гіпертензія. При великих ураженнях може розвиватися поза декортикації і децеребрации (витягування тіла і кінцівок з внутрішньою ротацією ручок, розширення зіниць, закочування очей вниз).

коматозний синдром є крайнім ступенем синдрому гноблення і спостерігається при дуже важких ураженнях головного мозку. Для коматозного синдрому характерно: кома, м`язова атонія (різке зниження м`язового тонусу), очі і рот відкриті, рідкісне миготіння, «плаваючі» очні яблука. Відзначаються: аритмія дихання і пульсу, артеріальна гіпотонія, брадикардія, млява перистальтика кишечника, затримка сечовиділення, метаболічні розлади.

обстеження

• У крові - стійкі метаболічні порушення.
• На НСГ - дифузне підвищення ехогенності мозкової паренхіми. Звуження бічних шлуночків головного мозку. Пізніше формуються кістозні перивентрикулярні порожнини (ПВЛ), з`являються ознаки атрофії великих півкуль головного мозку.
• На КТ - зниження щільності мозкової паренхіми, звуження лікворних просторів, вогнища зниженої щільності;
• МРТ - ураження в паренхімі мозку;
• ДЕГ - параліч магістральних артерій мозку, з подальшим переходом в стійку церебральну гипоперфузию.

Лікування церебральної ішемії у новонароджених

Основна мета лікування - Це відновлення кровообігу головного мозку, усунення наслідків перенесеної гіпоксії і створення умов для повноцінної діяльності непошкоджених ділянок головного мозку.

При легкому ступені ураження, в більшості випадків, можна обійтися без медикаментозної терапії.

Основними напрямками в лікуванні є: забезпечення оптимальних умов виходжування новонародженого, мінімальна агресивність лікування-адекватна легенева вентіляція- підтримання стабільного рівня гемодинаміки, як системної, так і церебральной- відстеження та усунення біохімічних отклоненій- профілактика і лікування судом.

Рання постановка діагнозу і своєчасно розпочате лікування сприятливо позначаються на перебіг та наслідки церебральної ішемії у новонародженого малюка.

Всі діти, у яких в пологовому будинку відзначалися неврологічні порушення (навіть легкі), повинні бути взяті на диспансерний облік педіатром і невропатологом.

Необхідно проводити відновну терапію, яка повинна бути спрямована на своєчасну вироблення вікових рухових навичок. З відновлювальних методів найбільших ефект дають масаж, лікувальна гімнастика, водні процедури.