Кесарів в сучасній акушерській практиці

Відео: Актуальні проблеми сучасного акушерства та перинатології

У 1997 р зросла кількість робіт, виконаних по проблемі кесаревого розтину, в порівнянні з 1996 р .: з 6 дисертацій (2 на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук і 4 - кандидата медичних наук), виконаних в 1996 р до 10 (4 і 6 відповідно), виконаних в 1997 р

В результаті завершення зазначених досліджень створена струнка система, спрямована на оптимізацію виробництва кесаревого розтину, детально розроблена Л.С. Логутова (Московський обласний НДІ акушерства і гінекології МОЗ Росії) [1], І.М. Світовим (Рязанський державний медичний університет) [2], М.В. Рибін (Московська медична академія ім. І. М. Сеченова і МКЛ № 7 Комітету охорони здоров`я м Москви) [3], С.М. Філонова (Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН) [8].

Серйозну увагу приділено оцінці ефективності методики зашивання розрізу на матці з використанням різних шовних матеріалів. Дисертантами вивчені особливості репаративних процесів в операційній paнe в залежності від методу накладання шва і виду використаного шовного матеріалу, а також патоморфологічні особливості рубців на матці після кесаревого розтину. Л.С. Логутова [1] представила оцінку ефективності однорядного м`язово-м`язового шва. Розріз на матці зашивається окремими м`язово-м`язовими швами з інтервалом 1-1,5 см. При цьому вкол і викол голки виробляють, відступивши на 0,3 см від краю розрізу (над децидуальної оболонки). У шов захоплюють практично всю товщу міометрія. Після контролю гемостазу з метою створення герметичності додатково накладають безперервний шов на власну фасцію матки. Автор рекомендує для зашивання матки використовувати розсмоктуються синтетичні нитки "капроаг". Використання даної методики сприяє зниженню числа випадків розвитку ендометритів в післяопераційному періоді в 2 рази і є профілактикою генералізованої інфекції. Автором запропонована модифікація екстраперітонеального кесаревого розтину.

Більшість авторів вважають кращим накладення однорядного шва на матку. М.В. Рибін [5] представив наукове обгрунтування нової методики абдомінальногорозродження в модифікації Stark для зниження частоти і тяжкості післяопераційних ускладнень. Техніка операції складається з наступних 3 етапів:

Перший етап - лапаротомія за методом Джоел-Кохена.

Відео: Можливості технологій і сучасного обладнання в хірургічній практиці

Другий етап - розріз матки, витягання плоду і посліду.

Третій етап - зашивання рани матки і відновлення цілісності черевної стінки.

Рану матки зашивають однорядним безперервним вікріловимі швом. Інтервали між вколов 1,5 см. Для попередження розслаблення нитки використовують захлест по Ревердену. Перитонизацию шва на матці не виробляють. Очеревину і м`язи передньої черевної стінки не зашивають, на апоневроз накладають безперервний вікріловимі шов по Ревердену. Шкіру і підшкірну клітковину зіставляють окремими шовковими швами через великі інтервали (3-4 шва на розріз), використовуючи методику коаптаціі країв рани по Донаті. В післяопераційному періоді породіллі дозволяється вставати через 6-8 ч. Відзначено, що кесарів розтин за методикою Stark сприяє зниженню частоти найближчих і віддалених гнійно-септичних ускладнень у породіль. При цьому відмічено скорочення часу від початку операції до вилучення плоду, що має велике значення в ситуаціях, які вимагають негайного розродження, і сприяє зниженню частоти наркозно депресії у новонародженого. Автор зазначає, що використання нової модифікації кесаревого розтину має важливе економічне значення, обумовлене зниженням частоти ускладнень, скороченням витрат на операційний час, скороченням тривалості операції, зменшенням потреби в шовному матеріалі.

С.М. Філонов [8] провів клінічну оцінку і порівняльний аналіз перебігу післяопераційного періоду у пацієнток, однорядні або дворядні шви, при цьому були використані різні синтетичні шовні нитки.

В результаті виконаних досліджень встановлено переваги накладення однорядного (в порівнянні з дворядним) обвівним слизисто-м`язового шва з використанням викрила і ПДС II при зашивання розрізу на матці. При зашивання матки однорядним швом тривалість операції знижується на 7 хв, крім того, відзначається більш сприятливий перебіг репаративних процесів і зменшується витрата шовного матеріалу в 2 рази. У жінок з однорядним швом на матці за даними УЗД набряк в області післяопераційного шва спостерігається в 4 рази рідше, ніж при накладенні дворядного шва, при цьому відзначається статистично достовірне зменшення набряку до 9-ї доби, а при двухрядном шві такої динаміки до 9-м діб не відзначено. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду при накладенні однорядного шва відзначено у 8,1% породіль, дворядного - у 19,1%.

І.М. Світів [2] представив наукове обгрунтування застосування нескладних у виконанні модифікацій кесаревого розтину і трубної стерилізації, що поліпшують реабілітацію оперованих. Під час обговорення техніки операції автор, на відміну від інших дослідників, дотримується точки зору про доцільність накладення двоповерхового шва на розріз матки. Спочатку він рекомендує накласти безперервний слизисто-м`язовий шов 1-го поверху, потім вузлуватий або П-подібні шви другого поверху (можливий і безперервний шов).

Питання про можливість виробництва міомектомії під час вагітності та пологів тривалий час залишався діскутабельним. Г.С. Шмаков (Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН) [10] аргументував доцільність активної хірургічної тактики з розширенням показань до міомектомії під час кесаревого розтину. Він зазначив, що частота післяопераційних ускладненні після міомектомії під час кесаревого розтину залежить від хірургічної тактики, антибиотикопрофилактики і антибіотикотерапії, а також від виду використаного синтетичного шовного матеріалу. Дотримання оптимальних умов дозволяє знизити число післяопераційних парезів кишечнику з 11,1% (в 1979 р) до поодиноких випадків (в 1991-1995 рр.), А число гнійно-запальних ускладнень з 14,6 до 4,4% при одиничних випадках ранової інфекції в останні роки. Дані гістологічного дослідження вузлів міоми відповідають даним ультразвукового дослідження, що є свідченням надійності ехографічною характеристики архітектоніки вузла при дистрофічних і некротичних змінах міоми. Автор вважає, що внутрішньоматковий метод контрацепції є прийнятним і безпечним і не провокує рецидиви міоми у жінок з рубцем на матці після міомектомії. Введення ВМС після кесаревого розтину повинно проводитися не раніше ніж через 6 місяців після операції.

Серйозну увагу в виконаних дисертаціях приділено оцінці різних методів обстеження породіль після кесаревого розтину. Відзначено, що великий інтерес представляють сучасні методи цитологічного дослідження (відбитків ендометрія при кесаревому розтині, аспиратов з порожнини матки в післяпологовому періоді). Велике місце займають дослідження з оцінки імунного статусу породіль і корекції його порушень [1,2,7].

З цією метою досліджені фагоцитарна активність моноцитів і нейтрофілів, показники клітинного імунітету, фагоцитарний індекс, фагоцитарне число, вміст імуноглобулінів основних класів (А, М, G), лейкоцитарний індекс інтоксикацій, НСТ-тест, аутофлора шкіри.

Ю.В. Трусов (Іркутський государственниі інститут удосконалення лікарів) [7] провів комплексну оцінку особливостей імунного статусу жінок при доношеній вагітності і пологах. Вперше він апробував метод екстракорпоральної імунокорекції з використанням аутологічних еритроцитів, що несуть тималин, що дозволяє підвищити ефективність комплексної терапії ендометриту після кесарева розтину і є вторинною специфічної профілактикою генералізації інфекційного процесу. І.М. Світів [2] надає великого значення застосуванню розробленої шкали для оцінки стану породіль після кесаревого розтину і алгоритму їх обстеження, що покращує прогнозування та діагностику інфекційних ускладнень.

У діагностиці післяопераційних захворювань і оцінки стану післяопераційних швів на матці ефективною виявилася методика ультразвукового дослідження. Л.С. Логутова [1] пропонує використовувати метод біоконтрастной ехоскопіі, відмінність якої від загальноприйнятого УЗД полягає в додатковому контрастировании стінки матки за рахунок введення в її порожнину гумового балона, заповнюють 70-90 мл стерильної рідини. Дослідження здійснюється при наповненому сечовому міхурі.

За даними М.В. Рибіна [5], трансабдоминальное і трансцервікально ехографіческое дослідження дозволяє встановити темпи інволюції матки після кесаревого розтину. Ці методи розширюють можливості діагностики і прогнозування результату гнійно-інфекційних захворювань після кесаревого розтину з метою своєчасного попередження розвитку ускладнень.

Одним з методів лікування ускладнень під час кесаревого розтину є інтраопераційна реинфузия крові. Е.С. Нунаева (Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН) [3] на підставі результатів лабораторних і клінічних досліджень представила переваги і можливості застосування інтраопераційної реінфузії крові апаратним способом при виконанні кесаревого розтину, що дозволяє в 99,6% випадків зберегти ультраструктуру і функціональні здатності еритроцитів. Визначено вплив інтраопераційної реінфузії крові на клінічні, біохімічні, гемостазиологические показники кисневого забезпечення тканин при кесаревому розтині. Отримані результати продемонстрували відсутність коагулянтной активності в реінфузіруемой еритроцитної суспензії. Електронно-мікроскопічні дослідження показали, що еритроцити, використані для реінфузії під час операції і отримані способом апаратної обробки, мають нормальними структурно-функціональними властивостями, що робить їх здатними до повноцінного функціонування після реінфузії. Вперше виявлено зменшення часу стабілізації гемодинамічних показників крові і поліпшення показників КОС і газів крові, об`ємного транспорту кисню, більш швидке відновлення показників гемоглобіну, кількості еритроцитів і об`єму циркулюючої крові в ранньому післяопераційному періоді. Інтраопераційна реинфузия крові при кесаревому розтині показана при крововтраті понад 700 мл у жінок групи високого ризику розвитку кровотеч (передлежання і відшарування плаценти, варикозне розширення вен матки, гемангіома органів малого таза та ін.), А також при розширенні обсягу оперативного втручання (консервативна міомектомія, надпіхвова ампутація і екстирпація матки). Розроблено тактика проведення реінфузії крові апаратним способом під час кесаревого розтину. У конструкціях апаратів нового покоління передбачений режим високоякісної відмивання еритроцитів великою кількістю розчину, що робить процедуру безпечною в акушерстві. Представляють інтерес роботи з профілактики бактеріальної інфекції після кесаревого розтину. Вивчено стан мікробіоценозу піхви [8]. Відзначено, що у вагітних з бактеріальним вагінозом і при виявленні у виділеннях з піхви умовно-патогенних мікроорганізмів у високому титрі (gt; 404 КУО / мл) ступінь ризику розвитку запальних ускладнень збільшується не менш ніж в 2,3-2,7 paза в порівнянні зі станом нормоценоза. Одним із шляхів профілактики післяопераційних запальних ускладнень є розробка тактики ведення хворих з порушеним мікробіоценозом піхви. Показана необхідність проведення пролонгованої антібіотіконрофілактікі з метою попередження ускладнень в післяопераційному періоді.

З метою зниження частоти інфекційних ускладнень після кесаревого розтину розроблена система їх профілактики [1,2,4]:
1) загальні профілактичні заходи, що проводяться до операції, в интраоперационном і післяопераційному періодах-
2) індивідуальні заходи профілактики, що застосовуються до операції, також включають патогенетичну терапію основного захворювання, санацію вогнищ хронічної інфекції, неспецифічну стимуляцію факторів імунної системи (УФО, лазерне опромінення крові, голкорефлексотерапія).

Серйозну увагу приділено розробці принципів антибактеріальної терапії. Відзначено, що профілактичне введення антибіотиків родоразрешающім за допомогою кесаревого розтину породіллям з високим ризиком розвитку інфекційних ускладнень має проводитися вибірково. При явній загрозі розвитку запальних захворювань найбільш ефективним є застосування віутріматочно-интрамурального введення антибіотика під час кесаревого розтину. Цей метод забезпечує блокаду антибіотиками вхідних воріт інфекції матки (ендометрій, плацентарна майданчик, зона шва) і сприяє неускладненому перебігу післяопераційного періоду у 81,2% оперованих.

За даними І.М. Мирова [2], в профілактиці післяпологових інфекційних ускладнень значна роль належить поєднанню методів лікарської терапії і немедикаментозного впливу, що сприяє поліпшенню реабілітації породіль, зниження масивності і тривалості лікарської навантаження. До числа немедикаментозних методів впливу при ендометриті відносяться:

проведення сеансів гіпербаричної оксигенації (ГБО) в поєднанні з введенням антибіотика в лімфатичне русло, яке є показаним жінкам з парезом кишечника-

застосування модифікованого апарату УВЧ зі спрямованим впливом ближніми електромагнітними полями і з істотним переважанням магнітної складової для лікування і профілактики ендометритів після пологів і кесаревого сеченія-

ефективне знеболювання при зниженні добової дози наркотичних анальгетиків успішно досягається за допомогою проведення сеансів центральної електроаналгезії після кесарева сеченія-

Відео: Пологи у пацієнток з рубцем на матці після кесаревого розтину. Клініка Мати і Дитя

застосування інтраорганних впливу, тривале промивання матки охолодженими розчинами антисептиків з додаванням розчину трипсину (на початку процедури) і препаратів з підвищеним антибактеріальним ефектом (0,5% розчин хоргексідіна біглюконат та ін. на заключному етапі).

Дослідження відстрочених ускладнень після кесаревого розтину проведено Т.Н. Сенчаковой (Московський обласний НДІ акушерства і гінекології МОЗ Росії) [6]. У процесі дослідження встановлено, що вторинна неспроможність швів після кесаревого розтину, локальний або тотальний панметріт з абсцедированием клітковини малого таза розвиваються на тлі ендометриту і свідчать про генералізації інфекції. Найбільш значимими факторами ризику розвитку відстрочених ускладнень після кесаревого розтину є загострення хронічних інфекційних процесів під час вагітності, порушення скоротливої діяльності матки під час пологів, низьке розташування плаценти або технічні похибки під час операції. Ефективність лікування хворих з відстроченими ускладненнями після кесаревого розтину визначається ранньою діагностикою та активної консервативно-хірургічної або хірургічної тактикою ведення. Автор зазначає, що поєднання гистероскопии з активним аспіраційно-промивним дренуванням порожнини матки дозволяє швидше купірувати запальний процес в порожнині матки, відмежувати можливу генералізацію інфекції за відсутності панметріта, призводить до вторинному загоєнню швів на матці або дозволяє провести органозберігаючі операції. Надійною профілактикою відстрочених ускладнень після кесаревого розтину є адекватна оцінка ступеня інфекційного ризику, дотримання сучасних технологій операції, ультразвуковий контроль за перебігом післяопераційного періоду, при наявності ознак ендометриту - рання активна тактика (гістероскопія в поєднанні з активною аспірацією вмісту порожнини матки). Використання зазначеної системи діагностики і активної лікувальної тактики дозволило зберегти матку у 48,1% хворих з відстроченими ускладненнями після кесаревого розтину.

Дослідженню перитоніту після кесаревого розтину присвячено дослідження Е.Д. Хаджієва (Санкт-Петербурзька академія післядипломної освіти) [9]. Основною причиною розвитку перитоніту після кесаревого розтину є прогресуючий метроендометрит, метрофлебіт з формуванням у 83,5% хворих явною і у 14,7% - прихованої неспроможності швів. Основними факторами, що визначають розвиток захворювання, є хвороботворні збудники (частіше анаероби), масивна крововтрата (у 22,2%), похибки оперативної техніки (у 25%), погана санація матки під час операції з неповним видаленням плацентарної тканини (у 25,6 %), плодових оболонок (у 22,8% пацієнток).

Раннє (і протягом перших 3 діб) і пізніше (на 4-7-у добу після операції) початок перитоніту має 2 варіанти перебігу: з клінічною картиною парезу кишечника (у 70,5% хворих) і без парезу кишечника (у 29,5 % хворих). Перитоніт після кесарева розтину, що протікає без парезу кишечника, представляє відомі діагностичні труднощі (у 11,7% хворих). Клінічна картина при даному варіанті течії не відповідає характеру типових для розлитого перитоніту, запальних змін органів малого таза і черевної порожнини, що, очевидно, пов`язано зі зниженням імунної реактивності організму у відповідь на розвиток інфекції. У 63,9% хворих перитоніт протікає при інфікуванні грамнегативною мікрофлорою, патогенним стафілококом, стрептококом. У всіх обстежених виділені неспорообразующие анаероби - Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. При перитоніті, розвиненому після кесаревого розтину, виражений дефіцит Т-системи імунітету, що проявляється лимфопенией, зниженням відносного вмісту Т-лімфоцитів. Порушення в клітинній ланці імунітету і зміна неспецифічної резистентності організму сприяють формуванню стану пролонгованої іммуіосупрессіі, на тлі якої можливе виникнення нових і активація хронічних вогнищ інфекції. У хворих протягом усього захворювання є виражені зміни гемостазу, відповідні I-II фазі ДВС-синдрому з одночасним порушенням антикоагулянтного ланки. Стійка гиперкоагуляция зі зниженням фібринолізу, яка спостерігається у частини хворих, дозволяє віднести їх до групи породіль з тромбоемболічними ускладненнями. Для профілактики ефективно призначення гепарину і токоферолу ацетату.

Таким чином, в результаті аналізу дисертаційних робіт, присвячених проблемі кесаревого розтину, відзначається збільшення інтересу дослідників до цієї важливої проблеми. Отримано нові цікаві дані з питань оптимізації цієї операції, вдосконалення техніки накладення шва на розріз матки, методам діагностики, лікування і прогнозування результату гнійно-інфекційних захворювань, які розвинулися після кесаревого розтину.

Однак, незважаючи на великий внесок, внесений в розробку проблеми кесаревого розтину в акушерській практиці багато її боку є вивченими недостатньо повно. Це відноситься до вивчення частоти кесаревого розтину в різних регіонах країни в порівнянні з показниками материнської, перинатальної смертності. Представляє безперечний інтерес і має велике практичне значення визначення оптимальної частки операції серед всіх способів розродження. Необхідно переглянути відносні показання до кесаревого розтину, розробити тактику ведення пологів у породіль з рубцем на матці після перенесеної операції і визначити оптимальну частоту пологів через природні родові шляхи. Подальшої розробки потребують питання реабілітації породіль після кесаревого розтину, зокрема породіль, які перенесли в післяопераційному періоді гнійно-запальні ускладнення. Мало уваги приділяється питанням вивчення фізіології і патології новонароджених, які народилися при абдомінальному розродженні. Необхідна подальша розробка раціональної тактики ведення цього контингенту новонароджених в ранньому і пізньому неонатальному періоді.