Перинатальна енцефалопатія (пеп) у дитини

Під терміном «перинатальна енцефалопатія» (ПЕП) в російській дитячій неврології мається на увазі збірний діагноз, що характеризує різні порушення структури і функції головного мозку, що виникає в перинатальному періоді життя дитини. Перинатальний період починається на 28 тижні внутрішньоутробного життя дитини, і закінчується до 7 діб після народження (у доношених дітей) або до 28 діб (у недоношених). Виходячи з формулювання можна бачити, що цей термін не має на увазі будь-якої конкретної патології, тобто діагнозом як таким вважатися не може. Мається на увазі, що у дитини «щось з мозком» внаслідок якогось пошкодження. На сучасному рівні діагностики такий підхід не може вважатися прийнятним, тому в світі використовуються більш точні характеристики уражень мозку в перинатальному періоді.

Термін «ПЕП» був введений в російську неврологічну практику 30 років тому. Не можна не погодитися, що медична наука не стоїть на місці, і за десятки років відбулися істотні зміни як в діагностичних можливостях, так і в поглядах на причини і механізми розвитку захворювань. В даний час в Росії прийнята класифікація світового рівня, детально описує ураження мозку (гіпоксичні, травматичні, токсико-метаболічні, інфекційні) і при правильному застосуванні передає в формулюванні діагнозу інформацію про стан дитини та її причини (Формальна заміна терміна ПЕП на "гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи" при відсутності конкретних даних нічого не змінює і все наступне дійсно і для таких "сучасних" формулювань).

Діагностика і гіпердіагностика ПЕП 

У сучасній міжнародній класифікації хвороб немає діагнозу ПЕП, проте на пострадянському просторі лікарі наполегливо продовжують «чіплятися» за цей застарілий і незрозумілий термін.

Причини і наслідки цієї практики підсумовані відомими російськими вченими:

1. Багато доктора патологією вважають ті ознаки, які є нормою для даного вікового періоду (наприклад, здригання, підвищення м`язового тонусу у новонароджених, «схрещування» ніжок при опорі у дітей до 3 місяців, симптом Грефе і т. Д.).

2. порушення принципів неврологічного огляду: (найбільш часті з них: діагностика підвищеної збудливості або м`язового гіпертонусу у котрий тремтить і скутого дитини в холодному приміщенні, а також при збудженому стані або надмірних маніпуляціях лікаря діагностика пригнічення центральної нервової системи у млявого дитини при перегріванні або в дрімотному стані).

3. Психологічні причини. Вони полягає в тому, що в зв`язку зі сформованою у вітчизняній охороні здоров`я ситуацією "гіпердіагностика" не має ніяких адміністративних, юридичних, етичних наслідків для лікаря. Постановка діагнозу веде до призначення лікування та в разі правильності або неправильності діагнозу результат (частіше одужання або мінімальні розлади внаслідок найбільш характерного для гіпоксичних уражень мозку регредіентное течії) сприятливий. Таким чином, можна стверджувати, що успішний результат є наслідком "правильного" діагнозу і "правильного" лікування (див. нижче).

4. Фінансові причини. Надлишкова діагностика призводить до надлишкової завантаженні лікарів, діагностичних кабінетів і допоміжних служб, що в разі бюджетного медичного закладу підтримує підвищений штатний розклад і перешкоджає скороченню штатів або перекваліфікації персоналу, а в умовах комерційного медичного закладу прямо підвищує дохід медичних працівників.

Гіпердіагностика перестав бути безневинним явищем, як іноді вважають деякі лікарі. Її негативні наслідки полягають в наступному:

1. Тривала робота в рамках доктрини гіпердіагностики призводить до розмивання меж в уявленнях лікарів між нормальними і патологічними станами.

діагностувати "захворювання" виявляється безпрограшним варіантом. Діагностичний процес перестає бути творчим процесом пізнання, взаємодією лікаря і маленькою пацієнта, перетворюючись в маніпуляцію образами, в ритуал. Діагностування ПЕП перетворилося в несвідомий, іманентна ритуал дитячого невролога, що закономірно веде до малооб`яснімие, з позицій здорової логіки, статистикою діагностування ПЕП.

2. Негативні наслідки для батьків і близьких дитини. Надлишкова діагностика не є нешкідливою для сім`ї дитини.

По-перше, тотальне діагностування "ПЕП" призводить до того, що батьки вважають дитину хворим навіть тоді, коли він здоровий, що веде, в свою чергу, до внутріродинним психологічних проблем.

По-друге, "гіпердіагностика" призводить до збоченим уявленням батьків про "нормі" і "патології". За час проведення дослідницької роботи ми зіткнулися з двома випадками, коли батьки на наш висновок, що дитина неврологически здоровий, поставили запитання: "Моя дитина ненормальний? Чому у всіх дітей є "енцефалопатія", А у нього немає?"

По-третє, надмірна діагностика веде до невиправданого лікування, що завдає шкоди бюджету сім`ї дитини.

Відео: Дитячий масаж при перинатальної енцефалопатії (ПЕП). Методика масажу для дітей

3. Негативні наслідки для дитини."гіпердіагностика" має наступні негативні ефекти на саму дитину, якого вона нібито повинна захистити від инвалидизирующего або дезадантірующего стану нервової системи.

По-перше, доктрина надлишкової діагностики призводить до надмірного призначенням діагностичних процедур, які найчастіше неінвазивний, але підвищують перебування дитини в умовах медичних установ і сприяють контактам дитини з хворими на інфекційні захворювання. При виконанні нашого дослідження ми зустріли 5 випадків, коли діти з діагнозом "ПЕП", Що мали насправді транзиторну неврологічну дисфункцію, перебували в стаціонарах і перенесли важкі інфекційні внутрішньолікарняні захворювання, не потребуючи насправді в знаходженні в стаціонарі. 

Відео: Лікування родових травм, перинатальної енцефалопатії

По-друге, гінердіагностіка веде до надмірного лікування, часто засобами і маніпуляціями, які не пройшли адекватний контроль, що іноді призводить до іатрогеніі (частіше змін з боку внутрішніх органів і м`язово-зв`язкового апарату) і перетворює дитини з прикордонним станом нервової системи в соматично хворого дитини.

По-третє, гіпердіагностика перинатальних уражень нервової системи, в цілому, веде до того, що більшість неврологічних і не тільки неврологічних розладів, які згодом виникають у дитини, лікарі пов`язують з перинатальним ураженням нервової системи, що, в свою чергу, призводить до недостатньої або пізній діагностиці ряду інших захворювань.

Малопридатні для практики формулювання, «уточнюючі» поняття ПЕП: «синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості», «синдром м`язової дистонії», «синдром вегетативно-вісцеральних порушень» і т.п. Ці терміни вкрай розпливчасті і в якійсь мірі можуть бути використані в описі здорових дітей.

Багато лікарів схильні переоцінювати значення інструментальних діагностичних методів у відриві від клінічної картини. Найчастіше методи використовуються застарілі і неінформативні (реоенцефалографія - РЕГ, ехоенцефалоскопія - ЕХО-ЕС), або метод використовується не за призначенням, що веде до помилкових висновків (наприклад, за даними ЕЕГ приймається постанова про внутрішньочерепному тиску або «порушення судинного тонусу»). Крім того, майже всі інструментальні методи суб`єктивні, тобто досить сильно залежать від тієї людини, яка їх виконує. Тому інтерпретувати результати повинен тільки лікар, з урахуванням клінічної симптоматики. Лікувати тільки результати нейросонографии (НСГ) або ЕЕГ неприпустимо, це аксіома. Дослідження призначені лише для відповіді на будь-яке питання лікаря, який виник під час огляду пацієнта. До того ж потрібно пам`ятати про те, що багато формально «ненормальні» показники у висновках не мають ніякого значення.

Лікування і гіперлеченіе ПЕП

Тільки реальні, об`єктивно виявлені і чітко позначені наслідки перинатальних уражень нервової системи можуть вимагати застосування ліків, проте це завжди симптоматичне лікування, тобто спрямоване на конкретні проблеми: при спастике - препарати для розслаблення м`язів, при судомах - протисудомні і т.п. Проте, більшості дітей з формальної "ПЕП" призначаються різноманітні препарати і їх комбінації з недоведеною ефективністю. Наводимо список найбільш частих нераціональних призначень в дитячій практиці.
1. Так звані судинні препарати. До них відносять препарати різних груп (цинаризин, кавінтон, сермион і т.д.)

2. Препарати, що містять гідролізат амінокислот, нейропептидів і т.д. - Церебролізин, актовегін, солкосерил, кортексин і т.п.

3. Так звані «ноотропні» препарати, «що покращують живлення мозку»: пірацетам, аминалон, фенібут, пантогам, пикамилон і т.д.

4. Гомеопатичні засоби.

5. Різноманітні рослинні препарати, включаючи добре знайомі населенню валеріану, пустирник, а також брусничний лист, ведмежі вушка і т.д.

Увага! твердження про "поліпшенні харчування мозку" являють собою старий медичний міф чи рекламний хід. Зазначені вище препарати рутинно призначаються більшості пацієнтів з діагнозом ПЕП, проте вони НЕ ПОВИННІ використовуватися в лікуванні дітей! Вони не пройшли належних випробувань у новонароджених і дітей раннього віку, відповідно неможливо судити про їх ефективність та / або безпеки. Використання ліків з недоведеною ефективністю в кращому випадку може виявитися марним, і тоді це трата часу, яке при багатьох хворобах, наприклад, при епілепсії, працює проти пацієнта. У гіршому випадку така практика чревата непередбачуваними розладами, в тому числі небезпечними для життя (алергічні реакції аж до анафілактичного шоку, порушення роботи серця, печінки, нирок, головного мозку, периферичних нервів і т.д.). Нагадаємо також, що внаслідок неправильної діагностики багато нормальні для дитини стану (наприклад, тремтіння підборіддя, «симптом Грефе») приймаються за прояви хвороби і «успішно лікуються» часом в поєднанні з марним ліками.

Багато поширені препарати повинні застосовуватися вкрай обмежено, за суворими показаннями. Так, наприклад, застосування диакарба може бути виправдане при гідроцефалії (ні до «гидроцефальном сідроме» - його не існує!), Причому дитина з таким діагнозом повинен перебувати під наглядом нейрохірурга. Неприпустимо призначення фенобарбіталу у дітей з «гіперзбудливості», «порушеннями сну». Застосування цього препарату можливо тільки при судомах (хоча існують більш сучасні і зазвичай більш ефективні препарати), оскільки він доведено викликає затримку розвитку пізнавальних функцій у дитини.

Спостереження дитини і терміни початку лікування

Патологія нервової системи в ранньому віці іноді може бути виявлена тільки при повторному огляді або в ході тривалого спостереження за розвитком дитини. Для цього передбачені огляди неврологом в 1, 3, 6 і 12 місяців. У ці терміни дебютують або стають очевидними багато серйозних захворювань. І якщо у дитини стоїть конкретний неврологічний діагноз - епілепсія, ДЦП тощо - Зволікати з лікуванням неприпустимо! Особливо це стосується епілептичних нападів - своєчасно призначене лікування здатне запобігти розвитку серйозної патології в майбутньому.

Консультація дитячого невролога на форумі 

При публікації питань на тему ПЕП на форумі слід пам`ятати:
Інтернет-консультування на підставі тільки факту наявності діагнозу (або діагнозів) не має великого сенсу. Буде потрібно опис появи скарг в хронологічному порядку, історія протікання вагітності, пологів, оцінка по Апгар, опис неврологічного статусу, темпів розвитку (зріст, вага, окружність голови помісячно, час появи у дитини основних навичок) результати досліджень дослівно (часто потрібні відскановані документи - знімки , ЕЕГ). Без всього цього лікар просто не зможе відповісти на ваше запитання.