Визначення овуляції

Овуляція - це процес виходу дозрілої яйцеклітини з яєчника в черевну порожнину. Після цього вона живе 24 години і здатна до запліднення. Овуляції передує пік ЛГ (гормону гіпофіза), через 24 години після цього піку овуляція повинна відбутися. Для виникнення піку ЛГ необхідно наростання концентрації жіночого статевого гормону - естрадіолу, і досягнення їм достатнього рівня. Естрадіол виділяється зростаючим фолликулом в яєчнику. Паралельно зростанню рівня естрадіолу зростає слизова оболонка матки - ендометрій- після овуляції на місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло, яке виділяє гормон прогестерон, який сприяє дозріванню ендометрія і його підготовці до імплантації зародка. Естрадіол сприяє зниженню базальної температури, прогестерон -підвищення. Максимальний фолікул напередодні овуляції (діаметром від 20 мм) виділяє максимальну кількість естрадіолу - пік естрадіолу напередодні піку ЛГ - западання БТ, але його можна і не зловити при одноразовому вимірюванні в добу.

Запліднення можливе тільки під час овуляції, тому перед нею організм перебудовується, щоб збільшити шанси на запліднення: відкривається канал шийки матки (феномен "зіниці" при огляді), збільшується секреція слизу, щоб полегшити просування сперматозоїдів (яєчний білок), змінюються її властивості (збільшується розтяжність), а паралельно властивості інших рідин (на цьому заснований тест по слині - отримання симптому "папороті" - Характерне розташування волокон), змінюється настрій, підвищується лібідо, збільшується кровопостачання статевих органів і ерогенних зон. У другу фазу під дією прогестерону - гормону, що підтримує вагітність, - виникають суб`єктивні відчуття, властиві вагітності: зміни настрою, лібідо, затримка рідини, нагрубання молочних залоз, збільшення матки, підвищення БТ, а іноді і загальної температури тіла - якщо ці зміни проявляються сильно і турбують, це називається передменструальний синдром.

Для підтвердження овуляції використовуються наступні методи діагностики: графік базальної температури, функціональні тести (симптом "зіниці", Оцінка властивостей цервікального слизу), УЗД-моніторинг стану яєчників і ендометрія, гормональний моніторинг рівнів ЛГ, естрадіолу і прогестерону, в тому числі експрес-тести на овуляцію, засновані на визначенні піку ЛГ, біопсія ендометрія, визначення "стигми" на яєчнику - ділянки виходу яйцеклітини - на лапароскопії.

Проведення тестів функціональної діагностики (розтяжність цервікальногослизу, симптом папороті та ін) досить трудомістким, вимагає приходу пацієнтки на прийом у гінеколога кілька днів підряд протягом циклу-достовірність цих тестів, за даними літератури не перевищує 50%. Недостовірно також суб`єктивне відчуття "яєчного білка" - Виділення слизової пробки каналу шийки матки.

Існуюча думка про те, що регулярність менструального циклу - гарантія овуляції, а нерегулярність говорить про відсутність овуляції - помилково. Гормональний моніторинг важко використовувати при нерегулярному циклі - невідомо, на який день визначати рівень прогестерону. Як показує досвід віртуальних і очних консультацій, при сліпому обстеженні "на гормони" на 5-7 і 18-22 день дні циклу часто ставлять діагноз "ановуляция" на підставі низького рівня прогестерону, в той час як при довгому циклі овуляція настає пізніше. Рівень прогестерону показовий в середині другої фази, вгадати цей час при нерегулярному циклі скрутно, що призводить до зайвих платним аналізам, зайвим необгрунтованим діагнозами і зайвої необгрунтованого лікування несуществущей патології.

Ця ж труднощі підстерігає при використанні домашніх тестів на овуляцію, заснованих на визначенні піку ЛГ, - при нерегулярному циклі невідомо, коли починати тестування. У цьому випадку доводиться використовувати кілька упаковок тестів, що дуже дорого. Крім того, при хронічних стресових станах, частих у сучасних жінок, які планують вагітність і тих, хто сумнівається в своїй здатності завагітніти, рівень ЛГ постійно підвищений, і тест на овуляцію може давати діагностичну смужку без зв`язку з овуляцією. Потрібно також пам`ятати про синдром полікістозних яєчників і деяких інших патологіях ендокринної системи, при яких рівень ЛГ підвищений постійно.

Ще одна проблема, пов`язана з гормональним моніторингом, полягає в тому, що він показує сталася овуляцію постфактум - підвищення рівня прогестерону у другу фазу в 10 разів у порівнянні з 1 фазою говорить про те, що жовте тіло в цьому циклі утворилося, але не дозволяє використовувати періовуляторний період для цілеспрямованого планування вагітності. Крім того, аналіз на гормони робиться декілька днів, поза лабораторій-виконавців - до 2 тижнів, а термінове визначення гормону досить дорого і знову ж таки не у всіх установах можливо. А є контингент жінок, яким моніторинг овуляції необхідний саме для планування ритму статевого життя (наприклад, при рідкісних зустрічах з чоловіком через тривалих відряджень або при проведенні штучної інсемінації).

Базальну температуру вимірюють у прямій кишці на глибині 6 см, вранці, не встаючи з ліжка, в один і той же час (6-8 год), ртутним градусником, щодня. Якщо щось змінюється в режимі: в неділю виміряли не в 8, а о 12 годині, або піднялася загальна температура тіла, або були нічні підйоми, або статевий акт напередодні, порушення стільця, прийом ліків - все, що могло привести до підвищення ректальної температури, вказується в окремій графі. Марно вимірювати базальну температуру в піхві, в роті і в інших місцях, крім прямої кишки. Оцінювати дані ректальної температури повинен лікар. Має значення багато: і самі значення температури, і наявність двох фаз: на початку циклу температура нижча, в кінці v вище, і різниця між середнім значенням першої і другої фази, і тривалість другої фази, і мінімальне значення перед підйомом.

Вимірювання базальної температури зручно своєю економічністю, тим, що не вимагає приходу жінки до медичної установи, а також постійним, а не уривчастих - в деякі дні циклу, як гормональний моніторинг - отриманням інформації. На жаль, на рівень БТ крім функції яєчників впливає безліч сторонніх параметрів: загальна температура тіла, режим сну, час вимірювання, вид термометра, прийом ліків, робота кишечника, прийом алкоголю, статеве життя і ін. Без урахування цих факторів правильно інтерпретувати дані БТ неможливо . Але, як показало спостереження, приблизно у 5% пацієнток при повному дотриманні всіх правил вимірювання БТ і фіксуванні всіх "особливих обставин" - БТ недостовірна: її дані (монофазні крива, відсутність належного підйому БТ) суперечать даним УЗД-моніторингу, вимірювання рівня прогестерону і успішному наступу вагітності.

УЗД-моніторинг полягає у визначенні стану ендометрію, зростання домінатний фолікула і визначення жовтого тіла на місці колишнього домінантного фолікула одночасно зі зміною характеристик ендометрія. При грамотному підході (перше УЗД - максимально близько до дня передбачуваної овуляції, при відомій довжині циклу - за 16-18 днів до менструації, при невідомій - починаючи з 10 дня циклу) буває достатнім дворазове проведення УЗД за цикл, в крайньому випадку - триразове, оскільки за розміром домінатний фолікула, визначеним на першому дослідженні, можна розрахувати приблизний час овуляції (з урахуванням середньої швидкості росту фолікула 2 мм / добу, діаметр предовуляторного фолікула = 20-24 мм). Підтвердити сталася овуляцію вимірюванням рівня прогестерону в фазі розквіту жовтого тіла дуже легко, знаючи точно день овуляції, тобто досить одного гормонального аналізу за цикл, що економить витрати пацієнтки. За допомогою УЗД-моніторингу можливо визначити ознаки неповноцінності жовтого тіла (невідповідність товщини і зрілості (ехогенності) ендометрія наявності жовтого тіла і товщині ендометрію перед овуляцією). Тонкий (менше 0,9 см) ендометрій в другу фазу при наявності жовтого тіла може бути ознакою хронічного ендометриту, недостатності жовтого тіла або відсутності другого піку естрадіолу, порушеною рецепцією ендометрія до стероїдних гормонів, порушеним його кровопостачанням, імуногенетичними особливостями ендометрія (синтез факторів росту і ін). Уточнити діагноз можна за рівнем прогестерону і естрадіолу в середині лютеїнової фази циклу і даними біопсії ендометрія.

УЗД-моніторинг виявився більш інформативний, достовірний і економічний, ніж всі інші методи визначення овуляціі- при розбіжності даних УЗД-моніторингу та інших методів результат планування сответствовать саме даними УЗД (ненастання вагітності при відсутності овуляції на УЗД, незважаючи на підйом температури в другій фазі ( температура може підніматися через падіння рівня естрогенів після регресу неовуліровавшего фолікула) - ненастання вагітності при недостатній товщині ендометрію в другій фазі, незважаючи на підйом БТ і нормальний рівень прогестерону (недостатня рецепція ендометрія до прогестерону, естрогенів, недостатній рівень естрогенів, хронічний ендометрит, порушення кровопостачання ендометрію) - наступ овуляції незважаючи на недостатній перепад (або відсутність перепаду) температури на графіці БТ- відсутність овуляції незважаючи на позитивні результати тесту на овуляцію- наступ і збереження вагітності, незважаючи на "низьку" температуру в другій фазі - 36,8С і відсутність вираженої різниці між фазами.)

Необхідно також згадати психологічний аспект УЗД (за умови пояснення пацієнтці, що означає отримана картина). При всіх інших методах діагностики, якщо овуляцію вони не показали, пацієнтка залишається в невіданні - овуляції немає взагалі ніколи, і вона безплідна, або овуляції немає в цьому циклі і не буде і не на що сподіватися, або овуляції немає ще, але завтра вона може бути. При УЗД-моніторингу можна передбачити можливий термін настання овуляції, а не просто зробити висновок, що сьогодні її немає.

Звичайно, найбільш інформативними методами верифікації овуляції є інвазивні: біопсія ендометрія і визначення "стигми" на яєчнику під час лапароскопії, але вони непридатні при плануванні вагітності в цьому циклі і теж визначають овуляцію постфактум. З усіх існуючих методів співвідношення безпеки, ціни і достовірності найбільш оптимально для УЗД-моніторингу фолікула і ендометрія вагінальним датчиком на якісному апараті у виконанні кваліфікованого фахівця УЗ-діагностики і з інтерпретацією кваліфікованого лікаря-гінеколога. Важливою умовою для правильної інтерпретації є особиста присутність лікаря під час УЗД і його власна оцінка отриманої картини, заснована на особистому порівняльному досвіді. Підвищення кваліфікації в інтерпретації даних УЗД фахівців-гінекологів, що займаються плануванням і веденням вагітності, абсолютно необхідно.