Післяпологові кровотечі

післяпологові кровотечі

Післяпологові кровотечі - досить часті ускладнення післяпологового періоду. Раніше гинули саме від цих кровотеч, зараз запобігти післяпологові кровотечі можна, але все залежить від правильності ведення пологів і післяпологового періоду, а також - ретельного спостереження за породіллею в перші години після пологів.

Кровотечі після пологів: причини і патогенез

Нормальний послідовно період триває 2 години (протягом 2-х годин послід повинен відділятися від стінок матки). Плацента в нормі розташовується по задній стінці матки з переходом на бічну (або дно). Відділення посліду відбувається в перші 2-3 сутички після народження плоду, хоча він може відокремитися від стінок і під час народження плода.

Щоб відокремилася плацента, скорочувальна здатність матки повинна бути висока (тобто, дорівнює такої в 1-му періоді).

Плацента відокремлюється в зв`язку з тим, що є невідповідність обсягу порожнини матки і плацентарної площадки. Відділення, найчастіше, відбувається в перші 10-15 хвилин після народження плода (в класичному акушерстві плацента може відділятися протягом 2 годин після пологів).

Механізм гемостазу в матці

Ретракция міометрія: найголовніший фактор - це скорочувальна здатність матки.

Гемокоагуляціонний фактор - процеси тромбоутворення судин плацентарної площадки (це не стосується інших систем органів).

Забезпечують процеси тромбоутворення:

Плазмові фактори

Формені елементи крові

Біологічно активні речовини

Пологи завжди супроводжуються крововтратою, так як є гематохоріальний тип будови плаценти.

тканинні фактори

Судинні фактори.

Професор Сустапак вважає, що частина плаценти, навколоплідні води та ін. Елементи плодового яйця також беруть участь в процесі тромбоутворення.

Ці припущення вірні, тому що бувають порушення згортання крові при:

антенатальної загибелі плоду (народження мертвого плоду), якщо плід народжується більше ніж через 10 днів після смерті, то може розвинутися ДВС. Тому при антенатальної загибелі пологи прагнуть закінчити пологи як можна швидше.

емболії окоплоднимі водами (летальність 80%) також призводить до ДВС.

Порушення в будь-якій ланці гемостазу може призвести до кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоді.

Нормальна крововтрата складає не більше 400 мл, все що вище, це патологія (не більше 0.5% від маси тіла). Відділення плаценти відбувається з центру (освіта ретроплацентарной гематоми) або з краю, звідси і клінічне відмінність протягом періоду:

якщо плацента відділяється з центру, кров буде в оболонках і кров`яних виділень до народження посліду не буде.

якщо відокремлюється з краю то при появі ознак відділення плаценти з`являється кров`яні виділення.

Групи ризику по розвитку кровотечі після пологів

I група ризику

Якщо виходити з того що м`язова ретракція - основний механізм гемостазу, то можна виділити 3 групи ризику:

Порушення скорочувальної здатності матки до початку пологів:

аномалії розвитку матки

пухлини матки (фіброміома)

якщо були запальні захворювання матки (ендометрит, метроендометрит).

дистрофічні порушення.

Жінки, у яких має місце перерозтягання міометрія через:

- крупного плода

- многоводия

- многоплодия

Жінки, які мають соматичну та ендокринну патологію.

II група ризику

Жінки, у яких скорочувальна здатність матки порушення в процесі пологів.

Пологи, ускладнені аномаліями родової діяльності (надмірна пологова діяльність, слабкість пологової діяльності).

При надмірному застосуванні спазмолітичних препаратів.

Жінки з травматичними ушкодженнями (матки, шийки, піхви).

III група ризику

Це жінки, у яких порушені процеси прикріплення та відділення плаценти і аномалії розташування плаценти:

передлежання плаценти повне і неповне

передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, яка розвивається в пологах

щільне прикріплення плаценти і істинне прирощення плаценти

затримка частин посліду в порожнині матки

спазм внутрішнього зіву при відокремилася плаценті.

Тобто, групами ризику є жінки з екстрагенітальною патологією, з ускладненням перебігу вагітності, з ускладненням перебігу пологів.

Відео: Менструація і післяпологові кровотечі || Руслан Абу Ібрагім

Види кровотеч в післяпологовому періоді

Обумовлено порушенням процесів відділення плаценти і виділення посліду.

Розрізняють 2 фази пізнього періоду пологів:

відділення плаценти

виділення посліду

Порушення процесу відділення плаценти

Проблеми з відділенням плаценти бувають:

Відео 01 11 Менструальні, післяпологові кровотечі

у жінок зі слабкістю родової діяльності

при щільному прикріплення і істинному збільшенні

Щільне прикріплення плаценти - це коли ворсинихоріона не виходять за межі компактного шару децидуальної оболонки. Буває повне або неповне прикріплення плаценти, в залежності від протяжності.

Істинне прирощення плаценти - ворсини проникають у м`язову оболонку матки аж до серози і іноді є причиною розриву матки. Зустрічається 1/10000 пологів. Буває повне і неповне в залежності від протяжності.

Якщо є повне істинне прирощення і повне щільне прикріплення, то кровотечі ніколи не буде, тобто - коли вся плацентарна майданчик примикає або вростає в м`язову стінку.

При істинному частковому збільшенні частина плаценти відокремлюється і виникає кровотеча в послідовно періоді.

Кровотеча в послідовно періоді може розвинутися при затримці частин посліду, коли частина плаценти відокремлюється і виділяється, а залишається кілька часточок або шматочок оболонки залишається і заважає скорочення матки.

Порушення виділення посліду

Порушення при:

гіпотонус матки

спазмі внутрішнього зіву

Спазм може виникнути при неправильному застосуванні скорочувальних коштів у послідовно періоді.

Тактика ведення послідовно періоду

Принцип: руки геть від матки!

Перш, ніж перевіряти контактні ознаки, треба перевірити безконтактні: дивляться на пуповину залишок, які подовжується (позитивний ознака Альфельд). Матка відхиляється вправо, вгору і ущільнюється (ознака Шредера), втягування пуповини при глибокому вдиху (ознака Довженка).

Методи відділення посліду

або фізіологічним шляхом (тугіше)

зовнішніми прийомами (Абуладзе, Гентер, Кредо-Лазаревича) - цими прийомами можна відокремлювати тільки відділ послід.

Операція ручного відділення плаценти

Рука вводиться в порожнину матки. Професор Акінінц запропонував метод - одягається стерильний рукав на руку і закриваються пальці-при введенні в піхву, асистенти натягують рукав до себе, і, таким чином, зменшується інфікування.

Рука повинна потрапити між стінкою матки і плодовими оболонками, щоб потім рухами, що пиляють лікар доходить до плацентарної площадки, відокремлює її від стінки і виділяє послід.

Оглянути м`які родові шляхи і вшити ушкодження.

Повторно оцінити крововтрату. Якщо крововтрата до операції 300-400 мл, то під час операції вона збільшується за рахунок травматичних ушкоджень.

Відшкодувати крововтрату.

Продовжити внутрішньовенно введення утеротоников.

При повному істинному збільшенні і повному щільному прикріпленні кровотечі немає (за класичними законами чекають 2 години). В сучасних умовах правило: відокремлювати плаценту через 30 хвилин після народження плода, якщо немає ознак відділення плаценти при відсутності кровотечі. Проводиться: операція ручного відділення плаценти і виділення посліду.

Подальша тактика залежить від результату операції:

Якщо кровотеча зупинилася в результаті операції то треба:

оцінити крововтрату

відшкодувати крововтрату і далі діяти як при нормальних пологах

якщо кровотеча продовжується внаслідок збільшення, прикріплення плаценти і т.п., то це кровотеча переходить в ранній післяпологовий період.

До операції ручного відділення плаценти ні за якими даними можна поставити диференційний діагноз "щільне прикріплення" або "істинне прирощення плаценти". Диференціальний діагноз можна поставити тільки при операції.

При щільному прикріпленні рука може відокремити децідуа від підлягає м`язової тканини.
При істинному збільшенні це неможливо. Не можна старатися, так як може розвинутися дуже сильна кровотеча.

При істинному збільшенні треба видаляти матку - ампутація, екстирпація в залежності від розташування плаценти акушерського анамнезу і т.д., це - єдиний спосіб зупинити кровотечу.

Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді

Найчастіше є продовженням ускладнень у всіх періодах пологів.

Основна причина - гіпотонічній стан матки.

Групи ризику

Жінки зі слабкістю родової діяльності.

Пологи великим плодом.

Багатоводдя.

Багатоплідність.

Причини кровотечі відразу після пологів

Порушення тромбоутворення внаслідок вимикання м`язового фактора з механізмів гемостазу.

Також, причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можуть бути:

травми матки, шийки, піхви

Відео: 451 Кожні пологи або викидень несуть за собою післяпологові кровотечі ніфас

захворювання крові

Варіанти гіпотонічних кровотеч:

Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.

Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча прекращается- через кілька хвилин - невелика порція крові, матка скорочується і т.д., і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме це призводить найчастіше до летального результату, так як немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається ручне обстеження порожнини матки (РОПМ).

Завдання операції РОПМ:

Встановити, чи не залишилося в порожнині матки затрималися частин посліду, видалити їх.

Визначити скорочувальної потенціал матки.

Визначити цілісність стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).

Встановити - чи немає вад розвитку матки або пухлини матки (фіброматозних вузол часто є причиною кровотечі).

Послідовність виконання обстеження

Визначити обсяг крововтрати і загальний стан жінки.

Обробити руки і зовнішні геніталії.

Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоников.

Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.

Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися частин посліду (якщо є).

Визначити тонус матки і цілість стінок матки.

Оглянути м`які родові шляхи і вшити ушкодження, якщо такі є.

Повторно оцінити стан жінки і крововтрату, відшкодувати крововтрату.

Послідовність дій для зупинки гіпотонічної кровотечі

Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.

Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников.

Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.

Видалити згустки і затрималися частини плаценти.

Визначити цілісність матки і її тонус.

Оглянути м`які родові шляхи і вшити ушкодження.

На тлі триваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно запровадити внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна, і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.

Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.

Повторна оцінка крововтрати, загального стану.

відшкодування крововтрати

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч тим, що матка знаходиться зовсім в відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.

Якщо гіпотонічній кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така:

Накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лигатурой - по Лосицький. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки, так як величезна кількість интерорецепторов знаходиться в цій губі.

Цей же механізм - при введенні тампона з ефіром.

Накладення затискачів на шийку матки. Два закінчать затиску вводяться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша - в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від клубової області внутрішнього зіву, ділиться на спадну і висхідну частини. Ці затиски віджимають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, а іноді є етапами підготовки до операції (так як вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування - видалення матки.

Приступаючи до операції видалення матки, можна попобровать ще один рефлекторний метод зупинки кровотечі:

Перев`язка судин по Цицишвили. Лигируют судини, що проходять в круглих зв`язках, власної зв`язці яєчника і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає, то ці затискачі і судини буду підготовчими у видаленні.

Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подають розряд.

Голкорефлексотерапія.

Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.

Профілактика кровотеч після пологів

Прогнозувати кровотеча можна і треба по групами ризику:

екстрагенітальна патологія

ускладнення вагітності

гестоз (хронічна стадія ДВС)

многорожавшие

великий плід, багатоводдя, багатоплідність

слабкість пологової діяльності в процесі пологів

Для цього потрібне обстеження жінки під час вагітності:

аналіз крові на тромбоцити

коагуляційний потенціал крові

кваліфіковане ведення пологів

Профілактика кровотеч у послідовно і ранньому післяпологовому періоді

Введення утеротоников в залежності від групи ризику:

Мінімальна група ризику: жінки, не обтяжені соматичним анамнезом. Кровотеча може бути, так як пологи - стресова ситуація, а реакція у організму може бути різна. Введення утеротоников внутрішньом`язово після народження посліду: окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцін 3-5 ОД (1 Од = 0.2 мл)

Група більш підвищеного ризику. Внутрішньовенно крапельно окситоцин, який починають у другому періоді пологів і закінчують протягом 30-40 хвилин після пологів. Або за схемою: метілергометрін 1 мг в 20 мл фізіологічного розчину (5% розчин глюкози) внутрішньовенно струйно в момент прорізування головки.

У групі великого ризику поєднання внутрішньовенного крапельного введення окситоцину + одномоментне введення метілергометріна.

Порушення гемостазу під час пологів виявляють наступним чином:

Проба по Лі-Уайту (з вени в пробірку беруть кров і дивляться коли згорнеться кров).

Можна визначити згортає потенціал на предметному склі за методом Фоліа: 2-3 краплі з пальця, потім визначають через скільки хвилин згорнеться кров.

норми

Перший період пологів: 3-5 хвилин.

Другий період пологів: 1-3 хвилин.

Третій період: 1-3 хвилин.

Норма по Лі-Уайту:

Перший період: 6-7 хвилин.

Третій період: 5 хвилин.

Ранній післяпологовий період: 4 хвилини.

Жінка, що входить в групу ризику, повинна до вступу в пологи бути забезпечена кровезамінюючими препаратами і кров`ю.